Circulaire�DHOS/E 3/PMSI n��2001-433 du 10�septembre�2001 relative au�projet de mise en oeuvre progressive d'un financement propre aux�urgences dans les �tablissements de sant�

NOR : MESH0130642C

(Texte non paru au Journal officiel)

R�f�rences :
Article L. 716-2 du code de la sant� publique relatif � l'exp�rimentation de nouveaux modes de financement des �tablissements de sant� publics ou priv�s, fond�s sur une tarification � la pathologie.
D�cret n��97-615 du 30�mai�1997 relatif � l'accueil et au traitement des urgences dans les �tablissements de sant� ainsi qu'� certaines modalit�s de pr�paration des sch�mas d'organisation sanitaire et modifiant le code de la sant� publique.
D�cret n��97-616 du 30�mai�1997 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les �tablissements de sant� pour �tre autoris�s � mettre en oeuvre l'activit� de soins accueil et traitement des urgences� et modifiant le code de la sant� publique.
Accord national du 4�avril�2001 entre l'�tat et les organisations nationals repr�sentatives des �tablissements de sant� mentionn�s � l'article L. 6114-3 du code de la sant� publique.
Arr�t� du 23�avril�2001 relatif � la classification et � la prise en charge des prestations d'hospitalisation des �tablissements mentionn�s � l'article L. 6114-3 du code de la sant� publique.

La ministre de l'emploi et de la solidarit� et le ministre d�l�gu� � la sant� � Mesdames et Messieurs les directeurs des agences r�gionales de l'hospitalisation (pour mise en oeuvre) ; Mesdames et Messieurs les directeurs des �tablissements de sant� disposant d'unit�(s) d'accueil et de traitement des urgences (pour mise en oeuvre) En janvier 2001, un groupe de travail a �t� mis en place avec, pour objectif, d'�tudier des modalit�s de financement propres aux services d'accueil et de traitement des urgences�(1) Cette r�flexion s'inscrit dans les travaux d'exp�rimentation d'un mode de financement des �tablissements de sant� sur la base, pour leur activit� de court-s�jour, d'un syst�me dit de � tarification � la pathologie �. En effet, dans un tel syst�me, la prise en charge des urgences, qui constitue une � activit� d'int�r�t g�n�ral �, non directement li�e � l'hospitalisation individuelle de chaque patient, doit faire l'objet de modalit�s sp�cifiques de financement.
Les travaux d�j� men�s par ce groupe de travail ont permis d'aboutir � l'�laboration d'un projet dont les traits majeurs sont les suivants :

• il est envisag� de valoriser l'activit� d'urgences dans les seuls �tablissements de sant�, publics et priv�s, �quip�s de service(s) d'accueil et de traitement des urgences b�n�ficiant d'une autorisation (UPATOU, SAU ou POSU) ;
• le mod�le vis� est mixte : il est bas� sur un � forfait de base � fixe assorti d'un paiement en relation avec le nombre des passages. Plusieurs forfaits pourraient �tre ainsi �labor�s selon le niveau d'autorisation et le volume d'activit� des services d'accueil des urgences. A terme, ce mod�le de financement doit �tre modul� par la prise en compte de la nature de l'activit� ou � case-mix �.

En pratique, pour chaque service autoris�, cela signifie que la valorisation des urgences doit pouvoir tenir compte de trois �l�ments :

• les moyens � types � n�cessaires � son fonctionnement, en fonction du niveau d'autorisation dont il b�n�ficie (moyens appr�hend�s notamment � partir des textes r�glementaires
�(2) ;
• son volume d'activit�, appr�ci� globalement ;
• et la nature de cette activit� ou � case-mix �.

Remarque : la qualit� des prises en charge aux urgences et leur caract�re ad�quat rel�vent de contr�les sp�cifiques, dans le cadre des proc�dures de suivi des autorisations et d'�valuation des prestations r�alis�es ; il n'en sera donc pas tenu compte dans la d�termination de la proc�dure de financement.
Un recueil m�dicalis� de � r�sum�s de passages aux urgences � (RPU) sera mis en place lorsque la Classification commune des actes m�dicaux (CCAM) sera op�rationnelle. En effet, la classification que l'on se propose d'employer pour dresser le case-mix des unit�s d'urgences est celle des � groupes de passages aux urgences � (GPU), qui suppose un recueil d'information bas� essentiellement sur la description des actes r�alis�s (en volume et en nature).
L'op�rationnalit� de la CCAM constitue d�s lors un maillon d�terminant dans la mise en oeuvre du syst�me d'information m�dicalis� des urgences : il n'est pas envisageable d'engager celui-ci sur la base d'un outil vou� � ne plus �tre utilis� (le Catalogue des actes m�dicaux ou CdAM), ce qui impliquerait de surcro�t une double saisie des actes r�alis�s aux urgences (CdAM/NGAP).
�(3).
D'emploi facultatif � partir du 1er�janvier�2002, la CCAM, comme nouvel outil de codage des actes m�dicaux du recueil PMSI, ne sera obligatoire qu'� partir de janvier 2003 : c'est pourquoi la g�n�ralisation du recueil des RPU est envisag�e �galement � partir de cette date, avec en amont une phase de test.
Le dispositif de valorisation sp�cifique de l'activit� d'urgences serait mis en oeuvre progressivement, dans une double perspective :

• dans la perspective � moyen terme d'une tarification �ventuelle � � la pathologie �, l'objectif est de d�terminer un financement adapt� de l'activit� d'accueil des urgences qui soit commun � l'ensemble des �tablissements publics et priv�s titulaires des autorisations requises (y compris cliniques actuellement sous OQN) ;
• � plus court terme, dans le cadre du syst�me de financement des �tablissements de sant� actuellement en vigueur, des modalit�s de valorisation de l'activit� d'urgences doivent �tre �galement pr�vues, conform�ment au souhait exprim� par les f�d�rations repr�sentant les �tablissements :
• un syst�me de financement mixte, consistant en un forfait de base et une r�mun�ration de chaque prestation � d'accueil et de traitement des urgences � (ATU), a d'ores et d�j� �t� mis en place pour les cliniques priv�s sous OQN, dans le cadre de l'accord national du 4�avril�2001 ;
• s'agissant des �tablissements financ�s par dotation globale, il pourrait �tre envisag� d'instaurer, dans le syst�me actuel de modulation budg�taire des �tablissements, pour la campagne budg�taire 2003 avec une premi�re exp�rimentation r�gionale d�s 2002, une valorisation en points ISA sp�cifique de l'activit� d'accueil et de traitement des urgences.

Les fiches jointes � la pr�sente circulaire s'attachent � pr�senter en particulier les modalit�s et le calendrier des diff�rentes modifications et int�grations du syst�me d'information des �tablissements que suppose la mise en oeuvre progressive d'un financement propre aux urgences :

• en termes de mobilisation de nouveaux �l�ments sp�cifiant l'activit� d'urgences ;
• et de modifications � int�grer dans l'outillage du PMSI-MCO : pour les �tablissements financ�s sous dotation globale, certaines sont � mettre en oeuvre d�s maintenant, et portent sur la restitution d'informations relatives � l'exercice 2001 (retraitements comptables et production de � FICHSUP �).

Pour la ministre et le ministre d�l�gu�
et par d�l�gation :
Le directeur de l'hospitalisation
et de l'organisation des soins,
E. Couty


supprim� pour essai voir PF probl�me sur Suppl�ment
Pi�ces jointes � la circulaire DHOS/2001 n��433 du 10�septembre�2001 relative au projet de mise en oeuvre progressive d'un financement propre aux urgences

1. Note technique
Calendrier pr�visionnel de la mise en oeuvre du financement
des urgences selon une double perspective

Le mod�le actuel de description et de valorisation de l'activit� d'urgences
Le mod�le de financement mixte vis�
Champ d'application
Evolution du syst�me d'information des �tablissements de sant� financ�s sous dotation globale
Le r�sum� de passages aux urgences (RPU) : futur recueil d'information sp�cifique sur l'activit� des urgences
Composition du groupe de travail � Financement des urgences �
Cette note technique, jointe � la circulaire susmentionn�e, est � adresser par les ARH � l'ensemble des �tablissements de sant� (�tablissements g�ographiques) de leur r�gion disposant de services d'accueil et de traitement des urgences.

2. Recensement du volume d'activit� r�alis� en 2000
par l'ensemble des services d'accueil et de traitement des urgences

Les informations requises dans ce recensement doivent �tre transmises par les ARH � l'administration centrale avant le 1er�octobre�2001.

3. Consignes de modifications des retraitements comptables
et de � FICHSUP � (applicables d�s l'exercice 2001)

Ces consignes sont � adresser par les ARH � l'ensemble des �tablissements de sant� (entit�s juridiques) financ�s sous dotation globale de leur r�gion disposant de services d'accueil et de traitement des urgences.

4. Etude sur l'activit� et les charges nettes en 2000 de services d'accueil et de traitement des urgences aupr�s d'�tablissements de sant� volontaires

Les modalit�s de cette �tude sont � adresser par les ARH � l'ensemble des �tablissements de sant� de leur r�gion disposant de services d'accueil et de traitement des urgences.
Les �tablissements volontaires pour participer � cette �tude ont jusqu'au 26�octobre�2001 pour fournir � l'administration centrale les informations requises.
supprim� pour essai voir PF probl�me sur Suppl�ment

MINIST�RE DE L'EMPLOI
ET DE LA SOLIDARIT�
Direction de l'hospitalisation
et de l'organisation des soins
Sous-direction de la qualit�
et du fonctionnement des �tablissements de sant�
NOTE TECHNIQUE RELATIVE AU DISPOSITIF DE MISE EN OEUVRE PROGRESSIVE
D'UN FINANCEMENT SP�CIFIQUE DES URGENCES
Circulaire DHOS/2001 n��433 du 10�septembre�2001 relative au projet de mise en oeuvre progressive
d'un financement propre aux urgences dans les �tablissements de sant�
Calendrier indicatif et pr�visionnel
de la mise en oeuvre du financement des urgences selon une double perspective

ANN�E d'application	PERSPECTIVE � COURT TERME : Syst�me actuel de financement	PERSPECTIVE � Tarification � la pathologie � : Syst�me commun de valorisation des urgences
	�tablissements financ�s sous DG : Valorisation sp�cifique en points ISA dans le syst�me de modulation budg�taire	Cliniques sous OQN : R�mun�ration d'un forfait annuel de base et d'une prestation � ATU �
2002	- Simulation nationale		Simulation nationale
	- Exp�rimentation dans une r�gion
		R�vision �ventuelle au fil des n�gociations tarifaires
2003			Exp�rimentation sp�cifique dans une r�gion
Mise en oeuvre effective
2004			Int�gration dans exp�rimentation globale de la tarification � la pathologie
2005	D�gagement d'une enveloppe sp�cifique � Urgences � avec mise en oeuvre d'un financement mixte commun � l'ensemble des �tablissements. Selon l'avanc�e et les modalit�s de la mise en oeuvre de la tarification � la pathologie : - Sc�nario 1 : dans le cadre du syst�me actuel de double mode de financement des �tablissements (sous DG/sous OQN) - Sc�nario 2 : dans le cadre de la mise en oeuvre progressive de la tarification � la pathologie

Le mod�le actuel de description et de valorisation
de l'activit� d'urgences

Qu'il s'agisse du secteur sous dotation globale (DG) ou de celui sous objectif quantifi� national (OQN), l'activit� d'accueil des urgences ne fait pas actuellement l'objet d'une description et d'une valorisation m�dico-�conomiques sp�cifiques.
La description de l'activit� des urgences se r�sume pour l'instant � une comptabilisation du nombre de passages aux urgences dans le cadre de la statistique SAE. Jusqu'� r�cemment, cette comptabilisation �tait largement lacunaire pour les �tablissements sous OQN, qui n'�taient pas r�glementairement autoris�s � pratiquer cette mission de service public.
A partir de l'exercice 2000, outre une meilleure exhaustivit� attendue sur le secteur sous OQN, l'information relative � l'activit� d'urgences est enrichie de nouveaux �l�ments sur :

• la forme d'autorisation d�tenue (UPATOU, SAU, POSU) ;
• l'�quipement en boxes de surveillance de tr�s courte dur�e ;
• les personnels intervenant aux urgences ;
• et la ventilation des passages (au mois d'octobre) selon la trajectoire des patients � partir de la classification des groupes d'�tude multicentrique des services d'accueil des urgences (GEMSA)
�(4).
Cette description de l'activit� des urgences � travers la refonte de la statistique SAE demeure n�anmoins fonctionnelle et ne rev�t pas de caract�re m�dico-�conomique, au sens du PMSI.
S'agissant de description m�dico-�conomique (PMSI), une partie de l'activit� des urgences est actuellement assimil�e � l'activit� de s�jours MCO, et en tant que telle, fait l'objet du recueil de r�sum�s de sortie standardis�s : il s'agit des s�jours en zone de surveillance de tr�s courte dur�e (ZSTCD) et des passages aux urgences suivis d'un s�jour MCO, ainsi consid�r�s comme des s�jours ou des �pisodes de s�jours MCO.
Par ailleurs, la majeure partie de l'activit� des urgences�(5)�(passages non suivis d'une hospitalisation) est elle aussi assimil�e � de l'activit� MCO, mais cette fois sous forme de consultations et soins externes. Le fichier FICHSUP, qui a pour objet la description de l'activit� MCO non couverte par le recueil des RSS, constitue le support de cette information. Cette activit� de consultations et soins externes MCO est enregistr�e en termes de lettres-cl�s et coefficients NGAP.
Si l'activit� d'urgences est ainsi un tant soit peu int�gr�e dans le dispositif du PMSI-MCO, elle ne fait pas pour autant l'objet d'une description m�dico-�conomique individualis�e.
Une �tude r�alis�e en 1998 par la mission PMSI a v�rifi� le pouvoir discriminant de la classification des groupes de passages aux urgences (GPU), en mati�re de variance du co�t total des passages aux urgences, cet outil ayant �t� �labor� dans un premier temps � dire d'experts.
Cette classification des GPU �tant bas�e essentiellement sur la nature et le volume des actes r�alis�s, le recueil des r�sum�s de passages aux urgences (RPU) sera mis en place en 2003, lorsque la classification commune des actes m�dicaux (CCAM) sera op�rationnelle, �vitant ainsi de lancer un recueil m�dicalis� des urgences sur un outil obsol�te (le catalogue des actes m�dicaux ou CdAM) qui impliquerait, par ailleurs, un double codage des actes (CdAM/NGAP).
La valorisation �conomique de l'activit� des urgences est �galement confondue avec celle de l'activit� de court s�jour, les passages aux urgences �tant trait�s soit comme des s�jours ou �pisodes de s�jour MCO, soit comme de simples consultations et soins externes MCO. Une avanc�e se profile n�anmoins avec la mise en place en 2001 d'un forfait sp�cifique � d'accueil et de traitement des urgences � (ATU) dans les services d'urgences autoris�s des cliniques priv�es sous OQN.
Qu'il s'agisse de valorisation en termes de points ISA pour le secteur financ� par dotation globale, ou de facturation pour les cliniques priv�es sous OQN, les passages aux urgences suivis d'un s�jour MCO sont consid�r�s comme partie int�grante du s�jour qu'ils pr�c�dent.
Les passages non suivis d'un s�jour MCO sont, dans le secteur financ� par dotation globale, valoris�s comme de simples consultations et soins externes, en termes de coefficients tarifaires des lettres-cl�s NGAP convertis en points ISA.
Dans le secteur sous OQN, jusqu'aux r�cents accord national du 4�avril�2001 et arr�t� du 23�avril�2001, les passages aux urgences non suivis d'une hospitalisation ne faisaient l'objet d'une facturation que dans des conditions tr�s restrictives :
• pour les passages aux urgences d'une dur�e inf�rieure � 6�heures, un � forfait de frais de petit mat�riel � (FFM) de 100�F �tait octroy� si un acte (sans anesth�sie) �tait r�alis� avec consommation de mat�riel de petite chirurgie ou d'immobilisation ;
• pour les passages d'une dur�e comprise entre 6�heures et 24�heures, sans acte de chirurgie ou d'anesth�sie ambulatoire, �tait pr�vu un � forfait d'activit� non programm�e � (FANP) de 250�F .

L'accord national du 4�avril�2001 constitue une avanc�e dans le cadre de la valorisation de l'activit� d'urgences en pr�voyant, pour la centaine de cliniques priv�es sous OQN pressenties pour b�n�ficier d'une autorisation en 2001, un syst�me de financement mixte, sous forme d'un forfait annuel et d'un paiement au passage. Ce syst�me de r�mun�ration aux cliniques est modul� selon le type d'autorisation et le volume de l'activit� d'urgences, quelle que soit l'organisation du service d'urgences en termes de mode d'exercice (salari�s/lib�raux) des m�decins urgentistes. Selon l'accord national du 4�avril�2001, cinq forfaits annuels sont pr�vus dans ce cadre :

• pour l'unique SAU relevant du secteur sous OQN : dotation annuelle de 4�MF ;
• pour les POSU : dotation annuelle de 3 MF ;
• pour les UPATOU : forfait annuel variant selon le volume total de passages (y compris les passages suivis d'une hospitalisation) : 2,5�MF pour moins de 5 000 passages, 2�MF entre 5 000 et 20 000 passages et 2,5�MF � partir de 20 000 passages.

Par ailleurs, le forfait d'accueil et de traitement des urgences (ATU), d'une valeur unique de 100�F, r�mun�re chaque passage aux urgences non suivi d'une hospitalisation.

Le mod�le vis� de financement mixte de l'activit� d'urgences

Le mod�le �conomique de syst�me mixte de r�mun�ration consiste � conjuguer � co�ts fixes � et � co�ts variables �, et � tenir compte des effets de rendements croissants/d�croissants ainsi que des effets de seuil caract�ristiques d'une activit� soumise � une obligation de permanence et d'ouverture 24�heures sur 24 :

• le co�t de production d'une unit� -�ici d'un passage aux urgences�- diminue avec l'augmentation des unit�s produites ;
• jusqu'� un certain seuil, l'augmentation du nombre de passages peut entra�ner des �conomies d'�chelle ; au-del� de ce seuil, des moyens de fonctionnement suppl�mentaires sont n�cessaires pour assurer les prises en charge.

Ce mod�le de financement semble en effet particuli�rement adapt� au contexte des urgences et pr�sente un certain nombre d'avantages par rapport � un mod�le de � r�mun�ration au passage � :

• il ne sanctionne pas les services d'urgences pr�sentant une faible activit�, dont la mise en place et le maintien sont n�anmoins justifi�s afin d'assurer une couverture sanitaire satisfaisante, notamment en termes de proximit� des soins assur�e dans des zones � faible densit� de population ;
• il n'incite pas � un gonflement artificiel de l'activit� des urgences, en recourant par exemple aux pratiques de reconvocations syst�matiques.

L'�laboration d'un seuil minimal de dotation, quel que soit le volume d'activit� r�alis�, pourra s'appuyer sur les textes r�glementaires, notamment sur le d�cret n��97-616 du 30�mai�1997 �(6), qui fournit des indications sur l'organisation des services d'accueil et de traitement des urgences, en particulier en termes de n�cessaire pr�sence m�dicale et param�dicale 24�heures sur�24, tous les jours de l'ann�e :

• d'au moins un m�decin, quel que soit le type d'autorisation du service ;
• d'au moins deux infirmiers dipl�m�s d'Etat dans les SAU et les POSU et d'au moins un s'il s'agit d'un service UPATOU.

Plusieurs � forfaits � pourraient �tre ainsi d�termin�s pour chacun des types d'autorisation.
A titre purement illustratif, ces � forfaits � pourraient alors prendre la forme suivante :

• UPATOU � forfait 1 � (volume de passages aux urgences inf�rieur � 15 000 passages) : dotation annuelle de ...�MF plus�francs par passage � partir de 5 000 passages ;
• UPATOU � forfait 2 � (volume de passages compris entre 15 000 et 35 000 passages) : dotation annuelle de ... MF plus francs par passage � partir de 25 000 passages ;
• UPATOU � forfait 3 � (volume de passages sup�rieur ou �gal � 35 000 passages... ;
• SAU � forfait 1 � (volume de passages aux urgences inf�rieur � 20 000 passages) : dotation annuelle de ... MF plus francs par passage � partir de 10 000 passages ;
• SAU � forfait 2 � (volume de passages aux urgences entre 20 000 et 40 000 passages...), etc.

Ces forfaits, applicables � l'ensemble des services d'urgences autoris�s, seront calcul�s � partir de l'�laboration d'une � fonction de financement �, croisant les donn�es de co�ts et d'activit� des urgences d'un �chantillon d'�tablissements volontaires.
Si, dans un premier temps, l'activit� des services d'urgences sera �valu�e uniquement sur la base du volume des passages, � terme elle sera appr�hend�e �galement en termes de � case-mix �.
(Voir ci-apr�s le graphique illustrant l'�laboration d'une � fonction de financement des urgences �.)

Mod�le de financement � �laborer
par type d'autorisation (illustration)
Champ d'application

La dotation annuelle de fonctionnement des urgences sera allou�e aux �tablissements de sant� pour chaque service d'accueil et de traitement des urgences b�n�ficiant d'une autorisation UPATOU, SAU ou POSU.


Cette dotation ne concernera pas :

• les services d'urgence des �tablissements sp�cialis�s en psychiatrie ;

• les services non dot�s d'une autorisation (SAU, POSU ou UPATOU) ayant n�anmoins pass� un contrat dit � de relais � avec un �tablissement si�ge d'une UPATOU ;
• les services cliniques ayant une activit� de prises en charge non programm�es (en gyn�cologie-obst�trique, p�diatrie, cardiologie, traitement des br�l�s, etc.) qui ne d�tiennent pas une autorisation de type POSU ;
• les � zones de surveillance de tr�s courte dur�e � qui, bien qu'�tant situ�es g�ographiquement au sein des services d'accueil des urgences, r�alisent une activit� d'hospitalisation donnant lieu � des s�jours ; ces s�jours en � lits-porte �, selon leur ancienne d�signation, sont d�crits et valoris�s avec l'outillage PMSI-MCO classique ; en revanche, ils sont pr�c�d�s d'un � passage � aux urgences qui, en tant que tel, doit faire l'objet d'une description et d'une valorisation sp�cifiques.

Evolution du syst�me d'information li�e � la mise en oeuvre
progressive d'un financement particulier des urgences

Le caract�re progressif de la mise en oeuvre d'un financement sp�cifique des urgences repose en particulier sur les n�cessaires adaptations du syst�me d'information actuel des �tablissements de sant�. De ce point de vue, technique, l'ann�e 2005 devrait constituer une ann�e charni�re.
Ce n'est qu'en 2005 que le financement des urgences pourra s'asseoir sur un recueil d'information m�dico-�conomique sp�cifique. Li� � l'op�rationnalit� de la classification commune des actes m�dicaux (CCAM), le recueil d'information relatif � l'activit� et au casemix des urgences, ou � r�sum� de passages aux urgences � (RPU), ne pourra en effet �tre g�n�ralis� dans l'ensemble des �tablissements de sant� concern�s qu'en 2003.
C'est �galement en 2005 que l'ensemble des outils PMSI-MCO intervenant dans le financement des �tablissements, notamment ceux financ�s par dotation globale, pourront �tre, dans leur totalit�, �pur�s des principes actuels de description et de valorisation des urgences :

• d�s 2001, les �tablissements financ�s sous dotation globale doivent int�grer des modifications :
• de leurs retraitements comptables, en isolant les charges d'urgences dans une sous-section d'imputation particuli�re ;
• ainsi que dans le cadre de la production du fichier � FICHSUP �, en individualisant les consultations et soins externes li�s � l'accueil et � la prise en charge des urgences.

Ces modifications pourront alors �tre prises en compte � partir de la campagne budg�taire 2003.
En 2002, l'ensemble des �tablissements de sant� (publics et priv�s) devront int�grer certaines modifications dans la production des r�sum�s de sortie standardis�s (RSS) pour les s�jours MCO pr�c�d�s d'un passage aux urgences :

• en supprimant la mention d'actes r�alis�s au cours du passage aux urgences ;
• en ne consid�rant plus la date d'arriv�e aux urgences comme date de d�but du s�jour MCO.

En revanche, les s�jours en � zone de surveillance de tr�s courte dur�e � (ZSTCD), qui constituent des hospitalisations � part enti�re, devront toujours faire l'objet d'un r�sum� d'unit� m�dicale (RUM).
Ces modifications relatives � la description des s�jours MCO pourront �tre prises en compte dans le cadre de la campagne budg�taire 2004, s'agissant des �tablissements financ�s sous dotation globale.
Enfin, dans le cadre de l'�tude nationale des co�ts (ENC) des s�jours MCO r�alis�s en 2002 dans un �chantillon d'�tablissements financ�s sous dotation globale, l'imputation d'un co�t forfaitaire de passage aux urgences devra �tre supprim�e du calcul du co�t des s�jours. Cette modification ne prendra effet, en termes de campagne budg�taire, qu'en 2005.

Modifications � apporter � l'outillage PMSI-MCO
Calendrier pr�visionnel

Recouvrement du financement des urgences
pour les �tablissements sous dotation globale

Evolution du syst�me d'information
des �tablissements de sant� financ�s sous dotation globale
Mod�le actuel : urgence confondus avec MCO
Charges MCO
Voume d'activit� et casemix MCO
1. Retraitements comptables
2. RSA (volume d'activit� + casemix)
Section d'imputation1 A
S�jours MCO

E

G
+ S�jours MCO
+ Total urgences
+ Consultations

E
E
E

S�jours ZSTCD (*)
Passages suivis d'un s�jour MCO
Passages non suivi d'un s�jour MCO

G

Imputation

3. FICHSUP 3volume d'activit�)

SI6 : activit�s m�dico-techniques
SI4 et 5 : h�tellerie et logistique

E

Consultations et soins externes

(*) : ZSTCD : zone de surveillance de tr�s courte dur�e.

Mod�le futur : individualisation des urgences
Charges

1. retraitement comptables
Section d'imputation 1 A

+ S�jours MCO
+ S�jours ZSTCD

E

+ Consultations
G

Imputation
SI 4, 5 et 6 : Activ. M�d.-
tech, H�tellerie, Logistique
Imputation

H

Section d'imputation 1 C
Passages aux urgences

E

Volume d'activit� et casemix

2. RSA
S�jours MCO
3. FICHSUP
Consultations et soins externes
hors passages aux urgences
4. R�sum�s de passages
aux urgences
(volume d'activit� + casemix)
Passages aux urgences
Mod�le interm�diaire
Charges

1. Retraitement comptables
Section d'imputation 1 A

+ S�jours MCO
+ S�jours ZSTCD

E

+ Consultations
G

Imputation
SI 4, 5 et 6 : Activ. M�d.-
tech, H�tellerie, Logistique
Imputation

H

Section d'imputation 1 C
Passages aux urgences

E

Volume d'activit� et casemix

2. RSA
S�jours MCO
3. FICHSUP
Consultations et soins externes
hors passages aux urgences
Consultations et soins li�s

E

aux urgences
4. Recueil Urgences
(SAE ou FICHSUP)
(volume d'activit�)
Volume des passages
Le � r�sum� de passages aux urgences � (RPU) :
futur recueil d'information sp�cifique sur l'activit� des urgences

Le � r�sum� de passages aux urgences � (RPU) a pour vocation de constituer une information standardis�e sur chaque passage aux urgences.
Cette information minimum et commune � l'ensemble des services d'accueil et de traitement des urgences permettra de discriminer l'activit� des ces diff�rents services :

Chaque RPU fera l'objet, sur la base des informations qu'il contient, d'un classement dans un � groupe de passages aux urgences � (GPU).
Contrairement aux classifications m�dico-�conomiques utilis�es respectivement dans les secteurs MCO et SSR, la classification des GPU constitue un outil �labor� a priori, � dire d'experts. Une �tude r�alis�e en 1998 par la mission PMSI a v�rifi� le pouvoir discriminant de cette classification en mati�re de variance du co�t total des passages aux urgences �(8).
La classification des GPU distingue :
4 grands modes de prise en charge aux urgences :

et 16�groupes iso-ressources selon :

• le nombre de fonctions vitales d�faillantes (r�animation) ;
• la pr�sence et la lourdeur des actes r�alis�s (actes � alpha �/actes � gamma �) ;
• le type de consultation ;
• la pr�sence de facteurs aggravants et/ou le recours � l'avis d'un sp�cialiste.

La g�n�ralisation du recueil des RPU dans l'ensemble des �tablissements concern�s (qu'ils soient de statut public ou priv�) ne devrait intervenir qu'en janvier 2003 :

• la classification des GPU �tant bas�e essentiellement sur la nature et le volume des actes r�alis�s, le recueil des RPU ne sera ainsi mis en place que lorsque la classification commune des actes m�dicaux (CCAM) sera op�rationnelle, �vitant ainsi de lancer un recueil m�dicalis� des urgences sur un outil obsol�te (le catalogue des actes m�dicaux ou CdAM) qui impliquerait, par ailleurs, un double codage des actes (CdAM/NGAP) ;
• en amont, un recueil standardis� sur l'activit� des urgences est actuellement exp�riment� en r�gion Midi-Pyr�n�es. Ce recueil exp�rimental regroupe un certain nombre d'informations, dont certaines seront mobilisables dans le RPU, notamment celles permettant le groupage des passages aux urgences en GPU, mais aussi �ventuellement d'autres qui s'av�reraient pertinentes pour discriminer l'activit� des services d'accueil et de traitement des urgences ;
• le recueil des r�sum�s de passages aux urgences (RPU) fera par ailleurs l'objet d'un test au cours du second semestre�2002 dans un certain nombre d'�tablissements �manant de diff�rentes r�gions.

C'est donc sur la base de ces diff�rents �l�ments (int�gration de la CCAM, exp�rimentation r�gionale et test des RPU) que le contenu�(9) et les modalit�s du recueil ds r�sum�s de passages aux urgences ainsi que l'algorithme de la classification des GPU seront arr�t�s dans leur premi�re version op�rationnelle.

Composition du groupe de travail
� Financement des urgences �
(Exp�rimentation de la tarification � la pathologie)

M. le docteur Philippe Ailleres : chef du service des urgences de l'h�pital L�opold-Bellan � Paris.
Mme le docteur Dominique Baubeau : charg�e d'�tudes � la direction de la recherche, des �tudes, de l'�valuation et des statistiques (DREES) du minist�re de l'emploi et de la solidarit�.
M. le docteur Max Bensadon : centre de traitement de l'information du PMSI (CTIP) � l'Universit� Paris VI.
M. Bihler : directeur du centre de traumatologie et d'orthop�die � Illkirch.
M. le docteur Jean-Fran�ois Botton : m�decin DIM du centre hospitalier � Villefranche-sur-Sa�ne.
M. Patrice Cohade : directeur de la clinique de l'Union � Toulouse.
M. le docteur Jean Colotte : m�decin DIM du centre de traumatologie et d'orthop�die � Illkirch (suppl�ant de M.�Bihler).
M. le docteur C�dric Grouchka : directeur adjoint de l'agence r�gionale de l'hospitalisation de Midi-Pyr�n�es.
M. le docteur Jacques Fribourg : chef du service des urgences de l'h�pital priv� de l'Ouest parisien � Trappes.
M. Didier Guidoni : directeur de l'audit interne des hospices civils de Lyon.
Mme le docteur Yasmina De-Jean : m�decin psychiatre responsable des urgences psychiatriques de l'h�pital de La Cavale-Blanche au CHU de Brest.
M. le professeur Philippe Mabo : chef de l'unit� des urgences cardiologiques du CHR de Pontchaillou � Rennes.
M. le docteur Patrick Pelloux : m�decin au service des urgences de l'h�pital Saint-Antoine (AP-HP) � Paris.
Mme le docteur Dominique Ravinet : charg� de mission au service m�dical d'assurance maladie de la r�gion Ile-de-France (SMAMIF).
M. le docteur Jean Ruiz : m�decin Dim du centre hospitalier d'Albi.
M. le docteur Duhamel : m�decin adjoint du service des urgences au centre hospitalier de Gonesse.
M. Serriere : directeur de l'institut hospitalier Jacques-Cartier � Massy.
Mme le docteur Christine Vitoux-Brot : coordinatrice du service d'urgences p�diatriques de l'h�pital Robert-Debr� (AP/HP) � Paris.

Membres de la DHOS

M. le docteur Michel Arenaz : bureau E3 - Mission PMSI.
Mme Evelyne Belliard : bureau E3 - Mission PMSI.
M. Robert Hulic : mission Exp�rimentation de la tarification � la pathologie.
Mme Magali Rineau : bureau F3 - Financement de l'hospitalisation priv�e.
Mme Muriel Tanguy : bureau O1 - Organisation g�n�rale de l'offre r�gionale de soins.
supprim� pour essai voir PF probl�me sur Suppl�ment

MINIST�RE DE L'EMPLOI
ET DE LA SOLIDARIT� R�PUBLIQUE FRANCAISE
Direction de l'hospitalisation
et de l'organisation des soins
Sous-direction de la qualit�
et du fonctionnement des �tablissements de sant�

RECENSEMENT DU VOLUME D'ACTIVIT� R�ALIS� EN 2000 PAR LES SERVICES D'ACCUEIL ET DE TRAITEMENT DES URGENCES DE L'ENSEMBLE DES �TABLISSEMENTS DE SANT�
Pi�ce jointe � la circulaire DHOS/2001 n��433 du 10�septembre�2001 relative � la mise en oeuvre progressive d'un financement propre aux urgences dans les �tablissements de sant�)
Il est demand� aux ARH de transmettre avant le 1er�octobre�2001 sur le site du PMSI�(10) quelques informations relatives � l'activit� r�alis�e en 2000 par les services d'accueil et de traitement des urgences autoris�s dans l'ensemble des �tablissements de sant� de leur r�gion.
Ces informations seront utilis�es dans le cadre des simulations nationales, r�alis�es sur l'ann�e 2002 :

• d'une valorisation sp�cifique en points ISA de l'activit� des urgences des �tablissements de sant� financ�s par dotation globale (perspective � court terme) ;
• d'un syst�me de valorisation des urgences commun � l'ensemble des �tablissements de sant� publics et priv�s (perspective de la � tarification � la pathologie).

Les consignes de production de ces informations sont identiques � celles de la nouvelle version de la statistique SAE�(11) Tant que les d�lais de remont�e de l'information SAE � l'administration centrale ne seront pas am�lior�s, cette op�ration de transmission anticip�e de donn�es sur l'activit� des urgences sera renouvel�e. L'objectif �tant que les �l�ments (d�crits ci-apr�s) de l'ann�e � n � soient transmis au plus tard � la fin du premier semestre de l'ann�e � n + 1 � afin d'�tre utilis�s dans le cadre de la campagne budg�taire de l'ann�e � n + 2 �.
N�anmoins, � partir de 2002 (pour les donn�es relatives � l'exercice 2001), s'agissant des �tablissements de sant� financ�s par dotation globale, cette � remont�e anticip�e � des informations relatives � l'activit� des urgences sera r�alis�e directement par les �tablissements de sant� concern�s sur le support d'informations constitu� par � FICHSUP �.
A terme, s'agissant de l'ensemble des �tablissements concern�s (publics et priv�s), ces �l�ments seront int�gr�s dans les � r�sum�s de passages aux urgences � (RPU), qui seront g�n�ralis�s sur l'exercice 2003.
Ces informations, d�crites ci-apr�s, sont � renseigner pour les services d'accueil et de traitement des urgences des �tablissements de sant� ayant une autorisation de type UPATOU, SAU ou POSU au 30�juin�2001�(12).
Une ligne doit �tre renseign�e pour chaque autorisation octroy�e au titre de l'activit� d'urgences.
Exemples :

• les deux unit�s d'urgences situ�es sur le m�me site g�ographique de l'h�pital Charles-Nicolle � Rouen seront d�crites sur deux lignes diff�rentes dans la mesure o� elles rel�vent de deux types d'autorisation diff�rents : l'une SAU et l'autre POSU (p�diatrie). Par ailleurs, l'UPATOU de l'h�pital Saint-Julien au Grand-Quevilly (qui appartient �galement � l'entit� juridique du CHR de Rouen) fera elle aussi l'objet d'une description (ligne) individualis�e.
• les deux unit�s d'urgences du CHR de Metz-Thionville ayant re�u chacune une autorisation SAU, l'une situ�e sur le site de Metz et l'autre sur le site de Thionville, seront �galement d�crites s�par�ment.

Dans les cas o� plusieurs unit�s d'urgences relevant d'un m�me �tablissement g�ographique, d'une m�me entit� juridique, d'un m�me groupe d'�tablissements ayant fusionn� ou �tant constitu�s en � syndicat inter-hospitalier � au titre des urgences, partagent une m�me autorisation, celles-ci doivent �tre regroup�es et d�crites sur une m�me ligne.
Plusieurs cas de figure, en particulier dans les �tablissements de sant� de statut public, peuvent �tre rencontr�s :

• au sein d'un m�me �tablissement g�ographique, plusieurs unit�s d'urgences distinctes peuvent coexister et relever de la m�me autorisation : par exemple, les deux unit�s d'urgences (� Urgences g�n�rales � et � Urgences p�diatriques �) du Centre hospitalier de Gonesse seront agr�g�es sur une m�me ligne, au titre d'une seule autorisation de type SAU.
• certains �tablissements ayant fusionn� partagent une autorisation d'urgences et pr�sentent chacun une unit� d'urgences : par exemple, l'h�pital Cochin et l'h�pital Saint-Vincent-de-Paul, qui constituent deux �tablissements g�ographiques de l'AP/HP ayant fusionn�, partagent une autorisation SAU, le premier �tablissement assurant les urgences adultes et le deuxi�me les urgences p�diatriques. Dans le cadre de ce recensement, ces deux �tablissements ayant fusionn� seront d�crits ensemble sur une m�me ligne � Cochin - Saint-Vincent-de-Paul �.

Activit� d'urgences r�alis�e en 2000 dans les �tablissements de sant� de la r�gion

R�gion :
Nom et coordonn�es du r�f�rent ARH :


Etablissement
g�ographique si�ge

de l'autorisation

Nb. d'�tab.
g�ograph.
de l'EJ
concern�s
par
l'autorisation

(1)

Type
d'autoris.

(2)

Nombre de mois
d'ouverture

(3)

Nb. total
de passages
r�alis�s

(4)

R�partition (en nombre) des passages r�alis�s en octobre 2000
selon la classification GEMSA

(5)
N��FINESS
Raison sociale
GEMSA 1
GEMSA 2
GEMSA 3
GEMSA 4
GEMSA 5
GEMSA 6

1. Nombre d'�tablissements g�ographiques de l'entit� juridique (EJ) concern�s par l'autorisation :

• dans le cas o� l'autorisation d�crite ne concerne qu'un seul �tablissement g�ographique, �ventuellement dans plusieurs unit�s d'urgences de cet �tablissement, renseigner � 1 � ;
• dans le cas o� l'autorisation d�crite concerne plusieurs �tablissements g�ographiques au sein de l'entit� juridique, renseigner le nombre d'�tablissements g�ographiques concern�s (par exemple � l'AP-HP, si l'autorisation concerne les deux �tablissements g�ographiques de Cochin et Saint-Vincent-de-Paul), renseigner � 2 �.

2. Type d'autorisation : indiquer � UPATOU �, � SAU � ou � POSU � ; en cas d'autorisation POSU, sp�cifier en plus la sp�cialit� (par exemple : POSU p�diatrie �).
3. Nombre de mois d'ouverture du service : dans le cas o� la date d'ouverture du service est post�rieure au 31�janvier�2000 et/ou dans le cas o� le service est autoris� � fonctionner de fa�on temporaire, pr�ciser le nombre de mois d'ouverture en 2000 (nombre inf�rieur � 12) ; pour les services ouverts ant�rieurement au 1er�f�vrier�2000 et fonctionnant � temps complet, indiquer � 12 �. La date d'ouverture du service ne doit pas �tre confondue avec sa date d'autorisation, cette derni�re pouvant �tre plus tardive ; il est rappel� qu'il s'agit ici de d�crire l'activit� en 2000 de tous les services d'urgences dot�s d'une autorisation au 30�juin�2001.
4. Nombre total de passages aux urgences r�alis�s dans l'ann�e : quelle que soit la destination des patients apr�s leur passage aux urgences : on consid�re qu'un s�jour en zone de surveillance de tr�s courte dur�e est n�cessairement pr�c�d� d'un passage � .
5. R�partition (en nombre) des passages r�alis�s en octobre selon la classification GEMSA : cette classification des passages aux urgences selon la trajectoire des patients distingue 6�groupes qui sont les suivants :
- GEMSA 1 : malade d�c�d� � l'arriv�e ou avant toute r�animation (contact avec la famille, les autorit�s, certificat, etc.) ;
- GEMSA 2 : patient non convoqu� sortant apr�s consultation ou soins (petite traumatologie, consultation m�dicale) ;
- GEMSA 3 : patient convoqu� pour des soins � distance de la prise en charge initiale (surveillance de pl�tre, r�fection de pansements, rappel de vaccination, etc.) ;
- GEMSA 4 : patient non attendu dans un service et hospitalis� apr�s passage au service d'accueil des urgences ; pour ces patients, une d�marche est effectu�e ou reprise th�rapeutique �ventuelle initi�e avant hospitalisation (angor, py�lon�phrite, fracture ouverte ou d�plac�e relevant d'un traitement chirurgical, n�cessit� d'une surveillance ou d'examens compl�mentaires non r�alisables en urgence [fi�vre inexpliqu�e, TC avec PC transitoire, AVC etc.]) ;
- GEMSA 5 : patient attendu dans un service ne passant au service d'accueil des urgences que pour des raisons d'organisation (li�es � la structure pavillonnaire de l'h�pital par exemple) : pour ce type de patients, il y a eu accord entre le m�decin traitant et le m�decin hospitalier qui le prendra en charge ; le passage au service des urgences n'est motiv� que pour la r�alisation de certains examens avant un acte de chirurgie ou un bilan programm� ;
- GEMSA 6 : patient n�cessitant une prise en charge th�rapeutique imm�diate important (technique de r�animation) ou prolong�e (surveillance m�dico-infirmi�re pendant au moins une heure).
supprim� pour essai voir PF probl�me sur Suppl�ment

MINIST�RE DE L'EMPLOI
ET DE LA SOLIDARIT�
Direction de l'hospitalisation
et de l'organisation des soins
8,�avenue de S�gur, 75350�Paris�07�SP
Sous-direction de la qualit�
et du fonctionnement des �tablissements de sant�
CONSIGNES DE MODIFICATIONS DES RETRAITEMENTS COMPTABLES ET DE � FICHSUP � APPLICABLES A L'EXERCICE 2001
(champ des �tablissements de sant� financ�s par dotation globale)

(pi�ce jointe � la circulaire DHOS/2001/N��433 du 10�septembre�2001 relative au projet de mise en oeuvre progressive d'un financement propre aux urgences dans les �tablissements de sant�)
Les consignes qui suivent seront �ventuellement compl�t�es en fonction des remarques et suggestions qui seront transmises � la mission PMSI.
Une r�union sera organis�e au minist�re le mardi�23 octobre de 10�heures � 16�heures pour traiter des probl�mes concrets qui auront �t� soumis � la mission PMSI et faire ainsi un retour aux �tablissements concern�s.
Les remarques et suggestions relatives � ces consignes et les candidatures pour participer � cette r�union de travail doivent �tre adress�es � l'attention de : Evelyne Belliard, � la mission PMSI, bureau�E3, DHOS, minist�re de l'emploi et de la solidarit�, 8,�avenue de S�gur, 75350�Paris�07�SP (t�l. :�01-40-56-52-91, m�l. :�[email protected]).

I. - RETRAITEMENTS COMPTABLES

Les retraitements comptables relatifs � l'exercice�2001, qui seront adress�s aux ARH au d�but de l'ann�e�2002, par les �tablissements financ�s par dotation globale (hors h�pitaux locaux), doivent int�grer quelques modifications li�es � l'isolement des charges des services d'accueil et de traitement des urgences (b�n�ficiant d'une autorisation UPATOU, SAU ou POSU).
Ces modifications, applicables �galement sur les exercices suivants, sont li�es � la mise en oeuvre d'un financement adapt� aux urgences. Elles sont d�crites ci-apr�s.
La sous-section d'imputation�1A � Court s�jour MCO � doit �tre �pur�e des charges aff�rentes aux services d'accueil et de traitement des urgences b�n�ficiant d'une autorisation, � l'exception des charges li�es aux unit�s de soins en zone de surveillance de tr�s courte dur�e (ou selon l'ancienne d�signation, unit�s d'hospitalisation temporaire, services de porte).
La sous-section�1A regroupe ainsi d�sormais les d�penses de fonctionnement :

Une troisi�me sous-section d'imputation�(13)�correspondant � l'activit� d'accueil et de traitement des urgences, hors � zone de surveillance de tr�s courte dur�e �, doit �tre isol�e, affect�e du num�ro�1C et du libell� � Urgences �.
La cr�ation de cette sous-section d'imputation � Urgences � constitue une rupture avec l'analyse comptable traditionnelle qui consid�re l'activit� d'accueil et de traitement des urgences comme une activit� m�dico-technique�(14).
Cette modification implique de consid�rer d�sormais cette activit� cliniquue � part enti�re. En cons�quence, il s'agit d'imputer � cette nouvelle sous-section d'imputation � IC � l'ensemble des ressources qui ont �t� mises � sa disposition au cours de l'exercice �coul�, c'est-�-dire non seulement ses d�penses directes mais aussi :

• une partie des charges m�dico-techniques (imagerie, laboratoire, etc.) et �ventuellement auxiliaires (restauration, blanchisserie, logistique et gestion g�n�rale) ;
• ainsi que les charges li�es aux gardes et astreintes r�alis�es aux urgences par des praticiens hospitaliers, assistants et internes affect�s � d'autres services des urgences, doivent, � l'instar des autres charges, �tre ventil�es entre la � zone de surveillance de tr�s courte dur�e � et la ou les autres unit�(s) du service des urgences.

Remarque : � titre d'indication, la permanence m�dicale 24�heures sur�24 et tous les jours de l'ann�e impos�e par les textes, et quel que soit le type d'autorisation dont b�n�ficie un service des urgences, suppose une activit� de garde s'�levant � :

• 365�gardes de 14�heures pour assurer les gardes de nuit (s'�talant sur la tranche horaire de 18�h�30 � 8�h�30) ;
• et 63�gardes de 10�heures pour assurer les gardes de jour au cours des dimanches et jours f�ri�s.

Le taux de r�mun�ration des gardes est forfaitaire et commun � tous les praticiens concern�s�(15), quelle que soit la cat�gorie � laquelle ils appartiennent, et selon les textes r�glementaires qui leur sont applicables. Il est fix� par arr�t�.
Un �tablissement de sant�, observ� au niveau � entit� juridique �, et b�n�ficiant �ventuellement de plusieurs types d'autorisation li�s � l'activit� d'accueil et de traitement des urgences, regroupe les charges li�es � ces diff�rents types d'autorisation.
La sous-section d'imputation� IC � devra �tre pr�sent�e dans les tableaux�1, 2, 3 et�4 issus des retraitements comptables r�alis�s par les �tablissements et transmis aux ARH.
Remarque : ces tableaux sont notamment pr�sent�s dans le dernier document diffus� en la mati�re : � Guide de retraitements comptables de l'exercice�1998, mise � jour janvier�199 �.
Le � passage � aux urgences constitue l'unit� d'oeuvre retenue pour d�crire l'activit� d'accueil et de traitement des urgences.

II. - FICHSUP

Les consignes qui suivent sont � appliquer d�s l'exercice�2001 sur les informations qui seront transmises aux ARH au cours du premier trimestre de l'ann�e�2002. Ces consignes ne concernent que les �tablissements financ�s par dotation globale (hors h�pitaux locaux) avec service(s) d'accueil et de traitement des urgences autoris�(s).

1. Consultations et soins externes

Les consultations et soins externes r�alis�s dans le cadre de l'activit� d'urgences (hors � zone de surveillance de tr�s courte dur�e �) sont isol�s des consultations et soins externes MCO, tout en �tant d�crits de la m�me fa�on (comptabilisation par lettre-cl�).
Deux sous-fichers distincts de consultations et soins externes sont d�sormais produits :

2. Caract�ristiques et volume d'activit� des unit�s d'urgences
par type d'autorisation

Les caract�ristiques et le volume d'activit� des unit�s d'urgences par type d'autorisation constituent des informations suppl�mentaires � fournir dans � Fichsup �.
Il s'agit n�anmoins d'informations d�j� fournies par l'ensemble des �tablissements dans le cadre de la statistique SAE (� l'exception du � nombre de mois d'ouverture de l'unit� �), qu'il s'agit simplement de retourner � l'administration centrale de fa�on anticip�e et regroup�e avec l'ensemble des �l�ments n�cessaires � la pr�paration de la prochaine campagne budg�taire.
Les consignes de production de ces informations sont par cons�quent identiques � celles de la nouvelle version de la statistique SAE�(16) Ces consignes et les informations requises sont d�crites ci-apr�s.
Une ligne doit �tre renseign�e pour chaque autorisation octroy�e au titre de l'activit� d'urgences.
Exemples :
Le CHR de Rouen b�n�ficie de trois autorisations au titre de son activit� d'urgences :

Ces trois unit�s, b�n�ficiant respectivement d'une autorisation, seront d�crites sur trois lignes diff�rentes.
De m�me, les deux unit�s d'urgences du CHR de Metz-Thionville ayant re�u chacune une autorisation SAU, l'une situ�e sur le site de Metz et l'autre sur le site de Thionville, seront �galement d�crites s�par�ment.
En revanche, le CH de Gonesse qui pr�sente deux unit�s d'urgences (� urgences g�n�rales � et � urgences p�diatriques �), au titre d'une seule autorisation de type SAU, pr�sentera ces deux unit�s sur la m�me ligne.
Les �tablissements ayant fusionn� au sein d'une m�me entit� juridique et partageant une m�me autorisation d'urgences seront �galement pr�sent�s sur la m�me ligne : c'est le cas, par exemple, de l'h�pital Cochin et l'h�pital Saint-Vincent-de-Paul, qui constituent deux �tablissements g�ographiques de l'AP-HP ayant fusionn� et partageant une autorisation SAU, le premier �tablissement assurant les urgences adultes et le deuxi�me les urgences p�diatriques.

Activit� d'urgences r�alis�e dans l'ann�e

Etablissement
g�ographique si�ge

de l'autorisation

Nb. d'�tab.
g�ograph.
de l'EJ
concern�s
par
l'autorisation

(1)

Type
d'autoris.

(2)

Si autoris. d'activit�
saison. : nb.
de mois
d'ouverture

(3)

Nb. total
de passages
r�alis�s

(4)

R�partition (en nombre) des passages r�alis�s en octobre
selon la classification GEMSA

(5)
N��FINESS
Raison sociale
GEMSA 1
GEMSA 2
GEMSA 3
GEMSA 4
GEMSA 5
GEMSA 6

1. Nombre d'�tablissements g�ographiques de l'entit� juridique (EJ) concern�s par l'autorisation :

• dans le cas o� l'autorisation d�crite ne concerne qu'un seul �tablissement g�ographique, �ventuellement dans plusieurs unit�s d'urgences de cet �tablissement, renseigner � 1 � ;
• dans le cas o� l'autorisation d�crite concerne plusieurs �tablissements g�ographiques au sein de l'entit� juridique, renseigner le nombre d'�tablissements g�ographiques concern�s (par exemple � l'AP-HP, si l'autorisation concerne les deux �tablissements g�ographiques de Cochin et Saint-Vincent-de-Paul), renseigner � 2 �.

2. Type d'autorisation : indiquer � UPATOU �, � SAU � ou � POSU � ; en cas d'autorisation POSU, sp�cifier en plus la sp�cialit� (par exemple : � POSU p�diatrie �).
3. Nombre de mois d'ouverture du service : � renseigner si le service est autoris� � fonctionner de fa�on temporaire.
4. Nombre total de passages aux urgences r�alis�s dans l'ann�e : quelle que soit la destination des patients apr�s leur passage aux urgences, on consid�re qu'un s�jour en zone de surveillance de tr�s courte dur�e est n�cessairement pr�c�d� d'un � passage �.
5. R�partition (en nombre) des passages r�alis�s en octobre selon la classification GEMSA : cette classification des passages aux urgences selon la trajectoire des patients distingue 6�groupes qui sont les suivants :

• GEMSA 1 : malade d�c�d� � l'arriv�e ou avant toute r�animation (contact avec la famille, les autorit�s, certificats, etc.) ;
• GEMSA 2 : patient non convoqu� sortant apr�s consultation ou soins (petite traumatologie, consultation m�dicale) ;
• GEMSA 3 : patient convoqu� pour des soins � distance de la prise en charge initiale (surveillance de pl�tre, r�fection de pansements, rappel de vaccination, etc.) ;
• GEMSA 4 : patient non attendu dans un service et hospitalis� apr�s passage au service d'accueil des urgences ; pour ces patients, une d�marche est effectu�e ou reprise th�rapeutique �ventuelle initi�e avant hospitalisation (angor, py�lon�phrite, fracture ouverte ou d�plac�e relevant d'un traitement chirurgical, n�cessit� d'une surveillance ou d'examens compl�mentaires non r�alisables en urgence (fi�vre inexpliqu�e, TC avec PC transitoire, AVC, etc.) ;
• GEMSA 5 : patient attendu dans un service ne passant au service d'accueil des urgences que pour des raisons d'organisation (li�es � la structure pavillonnaire de l'h�pital par exemple) : pour ce type de patients, il y a eu accord entre le m�decin traitant et le m�decin hospitalier qui le prendra en charge ; le passage au service des urgences n'est motiv� que pour la r�alisation de certains examens avant un acte de chirurgie ou un bilan programm� ;
• GEMSA 6 : patient n�cessitant une prise en charge th�rapeutique imm�diate important (technique de r�animation) ou prolong�e (surveillance m�dico-infirmi�re pendant au moins une heure).

supprim� pour essai voir PF probl�me sur Suppl�ment

MINIST�RE DE L'EMPLOI
ET DE LA SOLIDARIT�
Direction de l'hospitalisation
et de l'organisation des soins
Sous-direction de la qualit�
et du fonctionnement
des �tablissements de sant�

�TUDE SUR L'ACTIVIT� ET LES CHARGES NETTES EN 2000 DE SERVICES D'ACCUEIL ET DE TRAITEMENT DES URGENCES AUPR�S D'�TABLISSEMENTS DE SANT� VOLONTAIRES
(Pi�ce jointe � la circulaire DHOS/2001/n��433 du 10�septembre�2001 relative au projet de mise en oeuvre progressive d'un financement propre aux urgences dans les �tablissements de sant�)

1. Objectif de l'�tude

Cette �tude a pour objectif de fournir les �l�ments n�cessaires � l'�laboration d'une � fonction de co�ts des urgences � respectivement dans deux perspectives :

• dans la perspective � moyen terme d'une �ventuelle tarification dite � � la pathologie �, l'objectif est de d�terminer un financement adapt� de l'activit� d'accueil des urgences qui soit commun � l'ensemble des �tablissements publics et priv�s titulaires des autorisations requises (y compris cliniques actuellement sous OQN) ;
• plus court terme, dans le cadre du syst�me de financement des �tablissements de sant� actuellement en vigueur, des modalit�s de valorisation de l'activit� d'urgences doivent �tre �galement pr�vues, conform�ment au souhait exprim� par les f�d�rations repr�sentant les �tablissements :
• un syst�me de financement mixte, consistant en un forfait de base et une r�mun�ration de chaque prestation � d'accueil et de traitement des urgences � (ATU), a d'ores et d�j� �t� mis en place pour les cliniques priv�s sous OQN, dans le cadre de l'accord national du 4�avril�2001. Ce syst�me fera �ventuellement l'objet d'une r�vision au fil des prochaines n�gociations tarifaires men�es dans le secteur ;
• s'agissant des �tablissements financ�s par dotation globale, il est envisag� d'instaurer, dans le syst�me actuel de modulation budg�taire des �tablissements, pour la campagne budg�taire 2003 avec une premi�re exp�rimentation r�gionale d�s 2002, une valorisation en points ISA sp�cifique de l'activit� d'accueil et de traitement des urgences.

Il s'agit ainsi de constituer, � partir de donn�es recueillies dans un �chantillon d'�tablissements de sant� volontaires, un � r�f�rentiel � permettant de d�terminer des � forfaits urgences �, par type d'autorisation, opposables � l'ensemble des services d'accueil et de traitement des urgences du champ consid�r� selon la perspective envisag�e.
Deux r�f�rentiels pourront ainsi �tre �labor�s :

Qu'il s'agisse de l'une ou de l'autre des perspectives sus-mentionn�es, cette premi�re � fonction de co�ts des urgences �, sera construite � partir des charges nettes et du volume de passages aux urgences au cours de l'exercice 2000.
Sur les exercices suivants, l'�laboration de cette fonction de co�ts �voluera et fera l'objet de nouveaux appels � candidature aupr�s des �tablissements :

• sur les exercices 2001 et 2002, elle sera alors construite � partir de la totalit� des charges li�es � l'activit� d'urgences (ainsi que du volume de passages aux urgences).

- elle sera ensuite enrichie du case-mix des urgences, dont le recueil sera r�alis� sur des � ann�es glissantes �, le premier intervenant sur le second semestre 2002 et sur le premier semestre 2003.
(Voir tableau pr�visionnel ci-apr�s.)

2. �tablissements et services participant � l'�tude

Cette �tude s'adresse � des �tablissements de sant� volontaires dot�s d'au moins un service d'accueil et de traitement des urgences ayant une autorisation UPATOU, SAU ou POSU au 30�juin�2001�(17). Les cliniques priv�es sous OQN sont �galement concern�es par cet appel � candidature.
Un m�me �tablissement g�ographique, a fortiori une m�me entit� juridique, peut �ventuellement participer � cette �tude au titre de plusieurs de ses services d'accueil et de traitement des urgences, d�s lors qu'il est en mesure d'isoler l'activit� et les charges directes respectives de ces services li�es � chaque autorisation d�crite.
Dans ce cas, un questionnaire sera renseign� pour chacune des autorisations d�tenues. En revanche, si deux unit�s d'urgences partagent la m�me autorisation (qu'elles soient situ�es au sein du m�me �tablissement g�ographique ou de la m�me entit� juridique), elles devront �tre regroup�es et agr�g�es sur le m�me questionnaire, au titre de leur autorisation commune.
Les services d'accueil et de traitement des urgences ayant une autorisation de fonctionner de fa�on saisonni�re sont �galement sollicit�s pour participer � cette �tude.
Le fait de disposer d'une connexion Internet et d'une adresse de courrier �lectronique constitue l'une des contraintes techniques pour participer � l'�tude.
L'�chantillon des �tablissements et services participant sur la base du volontariat � cette �tude, n'�tant pas a priori repr�sentatif de l'ensemble du champ concern�, sera redress� dans le cadre de l'�laboration de la � fonction de co�ts des urgences �.

3. Modalit�s de participation � l'�tude

Les �tablissements de sant� volontaires pour participer � cette �tude disposeront d'un mois (du 1er�octobre�au 26�octobre�2001) pour saisir, sur le site du PMSI�(18), l'information requise dans le cadre de cette �tude.
Les directeurs des �tablissements de sant� volontaires devront exprimer aupr�s de la DHOS leur souhait de participer � l'�tude. Sur un bulletin de candidature, ci-joint � cet effet, ils devront d�signer un � r�f�rent � charg� de saisir l'information de leur �tablissement. Un � mot de passe � et un � login � seront attribu�s � celui-ci au moment de sa premi�re connexion.

4. Contenu des informations � fournir

Les consignes de production de l'information relative aux � caract�ristiques et activit� du service d'accueil et de traitement des urgences � sont identiques � celles de la nouvelle version de la statistique SAE.�(19). Il est possible que certains �tablissements ne soient pas en mesure de fournir la r�partition des passages aux urgences en octobre 2000 par groupe GEMSA, qui constitue une information nouvelle dans le recueil SAE. Cette impossibilit� ne saurait constituer un crit�re d'exclusion de l'�tude.

�tablissements financ�s par dotation globale

La production de l'information relative aux � charges nettes � consiste � r�aliser la premi�re op�ration des retraitements comptables particuliers qui sont requis sur l'exercice 2001 dans l'ensemble des �tablissements financ�s par dotation globale�(20) : cette op�ration se limite donc � isoler les charges nettes li�es � l'activit� d'accueil et de traitement des urgences.
Il ne s'agit donc pas ici d'obtenir le co�t complet des urgences sur l'exercice 2000, ce qui supposerait de r�aliser l'ensemble des op�rations li�es aux retraitements comptables mentionn�s ci-dessus, en ventilant notamment sur la section�d'imputation � 1C �, ouverte pour les urgences, le co�t de l'ensemble des unit�s d'oeuvre qu'elle a consomm�es (blocs, imagerie, laboratoire, etc.), mais bien de se limiter aux seules charges directement imputables.
S'agissant n�anmoins de constituer un � r�f�rentiel � permettant de d�terminer des � forfaits urgences � par type d'autorisation, la pr�sentation des charges nettes li�es aux urgences sera plus d�taill�e ici que dans le cadre des retraitements comptables requis en 2001, dans l'ensemble des �tablissements financ�s par dotation globale, � deux niveaux :
1. Il est ainsi demand� de pr�senter les charges de personnel du � groupe 1 � selon le d�tail suivant :

2. Il est �galement demand� d'individualiser les charges li�es � chaque autorisation.
Par ailleurs, il est demand� de pr�senter ici l'activit� et les charges li�es � la zone de surveillance de tr�s courte dur�e, uniquement � des fins de connaissance de cette activit� et en l'absence de toute information statistique en la mati�re.

Cliniques priv�es sous OQN

Dans la perspective de la mise en oeuvre d'une r�mun�ration sp�cifique de l'activit� des urgences, qui s'est concr�tis�e dans le cadre de l'accord national du 4�avril�2001, les cliniques priv�es sous OQN ont d�j� �t� sollicit�es � l'automne 2000 afin de fournir certaines informations sur l'activit� et les charges de leurs services d'urgences.
Il est apparu n�anmoins n�cessaire de les solliciter � nouveau dans le cadre de cette �tude sp�cifique, mais cette fois sur la base du volontariat, afin d'obtenir :

• des donn�es suppl�mentaires ou plus d�taill�es : r�partition des passages aux urgences par groupe GEMSA, des charges de personnel par type de personnel, etc. ;
• une information homog�ne sur l'ensemble du champ des �tablissements (financ�s par dotation globale et sous OQN) ;
• ainsi qu'une meilleure fiabilit� de celle-ci, l'information initialement fournie sur 2000 �tant alors extrapol�e afin de constituer une ann�e pleine.

Caract�ristiques et activit� du service d'accueil
et de traitement des urgences
Premi�re partie du questionnaire
(� renseigner par autorisation d�tenue, en regroupant l'activit�
des unit�s d'urgences concern�es par une m�me autorisation)

Charges nettes et moyens en personnel
du service d'accueil et de traitement des urgences
Deuxi�me partie du questionnaire
(� renseigner par autorisation d�tenue, en regroupant les charges et les moyens
en personnel des unit�s d'urgences concern�es par une m�me autorisation)

Bulletin de candidature
�tude sur l'activit� et les charges nettes en 2000
des services d'accueil et de traitement des urgences
(au sein d'un �chantillon d'�tablissements de sant� volontaires)

A retourner avant le 26�septembre�2001 � la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, sous-direction�E, mission PMSI, � l'attention de Mme�Belliard Evelyne (t�l. : 01 40 56 52 91, t�l�copie : 01 40 56 50 37), 8,�avenue de S�gur, 75350�Paris 07�SP
Raison sociale �tablissement g�ographique si�ge de l'autorisation :
Num�ro FINESS �tablissement g�ographique :
Nombre d'autorisations d�tenues au titre de l'accueil et du traitement des urgences :
UPATOU :
SAU :
POSU :
Nombre d'autorisations d�crites dans le cadre de l'�tude Urgences 2000 :
UPATOU :
SAU :
POSU :
Nom du � r�f�rent � d�sign� sur l'�tude :
Fonctions du � r�f�rent � au sein de l'�tablissement :
Coordonn�es du � r�f�rent � :
- num�ro de t�l�phone :
- e-mail :
Signature et cachet
du directeur de l'�tablissement
(1) Par commodit�, on d�signe ici sous les termes � services d'accueil et de traitement des urgences � l'ensemble des unit�s ayant une autorisation d'exercer comme � unit� de proximit� d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences � (� UPATOU �), � service d'accueil et de traitement des urgences � (� SAU �) ou encore � p�le sp�cialis� d'accueil et de traitement des urgences � (� POSU �), conform�ment au d�cret n��97-615 du 30�mai�1997.
(2) Le d�cret n��97-616 du 30�mai�1997 a en particulier institu� des conditions techniques de fonctionnement relatives � l'accueil et au traitement des urgences.
(3) Les actes externes r�alis�s dans les services accueillant des urgences sont, en effet, r�pertori�s (et, le cas �ch�ant, factur�s) sur la base de la NGAP.
(4) La classification GEMSA distingue 6 types de passages aux urgences selon le caract�re programm� de la prise en charge et l'hospitalisation ou non du patient apr�s son passage aux urgences.
(5) Selon la source SAE, dans les trois quarts des cas, les passages aux urgences ne sont pas suivis d'une hospitalisation.
(6) Le d�cret n��97-616 du 30�mai�1997 est relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les �tablissements de sant� pour �tre autoris�s � mettre en oeuvre l'activit� de soins � accueil et traitement des urgences � et modifiant le code de la sant� publique.
(7) Actuellement, le syst�me de financement des urgences dans les cliniques sous OQN ne concerne que les passages aux urgences non suivis d'une hospitalisation et n'est cens� couvrir par ailleurs que les charges directes li�es aux urgences.
(8) Cette �tude a ainsi calcul� que la classification des GPU explique 53 % de la variance du co�t des passages aux urgences et constitue ainsi un outil adapt� de description et de valorisation m�dico-�conomique de l'activit� des urgences. Les r�sultats de cette �tude sont pr�sent�s dans un document d'ao�t 1999, disponible sur demande : � Classification de l'activit� des unit�s de prise en charge des urgences �.
(9) Le contenu des � r�sum�s de passages aux urgences � (RPU), qui seront ainsi g�n�ralis�s en 2003, ne doit pas �tre confondu avec celui du recueil ponctuel r�alis� en 1998 aupr�s d'un petit nombre d'�tablissements. L'objectif du � recueil 1998 � �tait alors de mesurer le pouvoir pr�dictif des GPU sur la consommation des ressources. En particulier, les informations relatives � la consommation des ressources (temps m�dical, soins infirmiers � travers l'outil � S�gur �, m�dicaments co�teux, etc.) ne seront pas a priori mobilis�es dans le cadre de la g�n�ralisation des RPU.
(10) Un lien sur la page d'accueil du site du PMSI (www.le-pmsi.fr) permettra l'acc�s � l'applicatif de saisie, � partir du 17�septembre�2001.
(11) Les informations relatives � l'activit� des services d'accueil et de traitement des urgences sont recueillies dans le questionnaire � Q13A � de la nouvelle version SAE.
(12) Cette date du 30�juin�2001 est retenue afin de prendre en compte l'ensemble des services d'accueil et de traitement des urgences, dont l'autorisation pour certains a �t� tardive.
(13) Une deuxi�me sous-section d'imputation � 1B � permet d'isoler les charges li�es � l'activit� des soins de suite ou de r�adaptation.
(14) Dans le plan de comptes des sections d'analyse, le Guide de comptabilit� analytique n��97/2 bis consid�re en effet les � urgences m�dico-chirurgicales � comme relevant d'une fonction m�dico-technique (n��921-1), tandis que � l'unit� d'hospitalisation temporaire, service de porte � est consid�r�e comme une fonction clinique (n��923-04).
(15) Seules les gardes d'internes sont r�mun�r�es diff�remment.
(16) Les informations relatives � l'activit� des services d'accueil et de traitement des urgences sont recueillies dans le questionnaire � Q13A � de la nouvelle version de SAE.
(17) Cette date du 30�juin�2001 est retenue afin de prendre en compte l'ensemble des services d'accueil et de traitement des urgences, dont l'autorisation pour certains a �t� tardive. Cette date de d�livrance d'autorisation ne doit pas �tre confondue avec la date d'ouverture du service.
(18) Un lien sur la page d'accueil du site du PMSI (www.le-pmsi.fr) permettra l'acc�s � l'applicatif de saisie, � partir du 1er�octobre�2001.
(19) Les informations relatives � l'activit� des services d'accueil et de traitement des urgences sont recueillies dans le questionnaire � Q13A � de la nouvelle version de SAE.
(20) Voir � Consignes de modifications des retraitements comptables et de � FICHSUP � applicables � l'exercice 2001 (champ des �tablissements financ�s par dotation globale) � : pi�ce jointe � la circulaire relative au projet de mise en oeuvre progressive d'un financement propre aux urgences.