Direction de la sécurité sociale
Circulaire DSS no 2007-73 du
21 février 2007 relative à l’application de l’article L. 133-4-1
du code de la sécurité sociale sur la récupération des indus des assurés
sociaux
NOR : SANS0730076C
Date d’application : immédiate.
Références
:
Articles L. 133-3,
L. 133-4, L. 133-4-1, L. 256-4, L. 322-7, L. 323-5,
L. 332-1, L. 355-2, L. 355-3, L. 361-5, L. 380-1,
L. 431-2, L. 433-3, L. 434-1, L. 434-18, L. 435-1,
L. 613-9, L. 613-14, L. 613-20, L. 613-21, R. 142-1,
D. 133-2, D. 613-54-1 du code de la sécurité
sociale ;
Articles
L. 145-1 à L. 145-13 et R. 145-1 à R. 145-8 du code du
travail ;
Articles 1235,
1289 à 1291, 1376 du code
civil ;
Loi
no 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des
citoyens dans leurs relations avec les
administrations ;
Circulaire
DSS/2002/56 du 30 janvier 2002 relative à l’application aux organismes
de sécurité sociale de la loi no 2000-321 du
12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations
avec les administrations.
Le ministre de la santé et des solidarités et
le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes
handicapées et à la famille à Monsieur le directeur général de la Caisse
nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés ; Monsieur le
directeur général de la Caisse nationale du régime social des
indépendants ; Mesdames et Messieurs les directeurs des Caisses nationales
ou services gestionnaires des régimes spéciaux d’assurance maladie (Banque de
France, CAVIMAC, CANSSM, CCIP, CNMSS, CRPCEN, ENIM, Port autonome de Bordeaux,
RATP, SNCF, comité de coordination des CMCAS, CNRACL) ; Monsieur le
directeur de la caisse des français à l’étranger ; Madame et Messieurs les
préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et
sociales).
L’article L. 133-4-1 du code de
la sécurité sociale dispose qu’en cas de versement indu d’une prestation, hormis
les cas mentionnés à l’article L. 133-4 et les autres cas ou une
récupération peut être opérée auprès d’un professionnel de santé, les organismes
chargés de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie
ou d’accidents du travail et de maladies professionnelles récupèrent l’indu
correspondant auprès de l’assuré. L’article précise en outre que l’indu peut
être récupéré, sous réserve que l’assuré n’en conteste pas son caractère indu,
par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en
fonction de la situation sociale du ménage, y compris lorsqu’il a été fait dans
le cadre de la dispense d’avance des frais.
La
présente circulaire a pour objet de préciser les modalités de récupération, par
les organismes concernés, des prestations indûment versées aux assurés sociaux
prévues par cet article du code de la sécurité sociale.
1. Le champ d’application de l’article
L. 133-4-1
1.1. Les organismes et prestations
concernés
Les organismes concernés par les
dispositions de l’ar-ticle L. 133-4-1 sont donc les caisses d’assurance
maladie relevant du régime général de la sécurité sociale (CPAM, CRAM, caisses
générales de sécurité sociale des DOM, les organismes versant les prestations
pour le compte du régime général dans le cadre d’une délégation de gestion cas
notamment des mutuelles étudiantes, etc.), les caisses et organismes
conventionnés relevant du régime social des indépendants (RSI), les caisses de
mutualité sociale agricole et les autres assureurs maladie et AT/MP mentionnés
aux articles L. 731-30 et L. 752-13 du code rural, les régimes
spéciaux visés au titre I du livre VII du code de la sécurité sociale
(art. L. 711-1 et R. 711-1 notamment), la caisse des français à
l’étranger.
Les prestations indûment versées visées
par cet article sont donc les prestations en nature et en espèces d’assurance
maladie et maternité, les prestations versées en cas de décès, les pensions
d’invalidité, les prestations versées dans le cadre des AT/MP ou de la CMU et
les indemnités versées dans le cadre du congé paternité. Pour le régime social
des indépendants, sont concernées les prestations d’assurance maladie et
maternité versées en application de l’article L. 613-9 du CSS qui
comportent des prestations de base (définies à l’article L. 613-14) et
éventuellement des prestations supplémentaires mentionnées à l’article
L. 613-20 (indemnités journalières). Les prestations d’assurance
invalidité-décès versées en application de l’article L. 635-5 du code de la
sécurité sociale ne sont donc pas concernées par ces
dispositions.
Tous les indus, qu’il s’agisse d’indus
dits « classiques » résultant d’erreurs ou des délais de gestion ou de
prestations indûment perçues dans le cas de fraudes avérées, de déclarations
erronées ou tardives des changements de situation, peuvent être récupérés selon
les modalités définies par cet article du code de la sécurité sociale.
1.2. Conditions d’application de l’article
L. 133-4-1
1.2.1. Un indu au bénéfice de l’assuré
L’article L. 133-4-1 permet d’agir à
l’encontre de l’assuré pour récupérer les sommes qui lui ont été versées à tort
ou dont il a indûment bénéficié.
Cette dernière
disposition constitue une dérogation à la règle selon laquelle l’action en
récupération de l’indu ne peut pas être engagée contre celui pour le compte
duquel le paiement a été effectué.
En effet, selon la
jurisprudence de la Cour de cassation, la caisse ne peut pas agir contre
l’assuré qui a bénéficié indûment de prestations par l’effet du tiers payant
puisque les sommes ont été réglées directement au professionnel de santé. La
Cour applique les dispositions des articles 1235 et 1376 du code civil aux
termes desquels l’action en répétition de l’indu ne peut être engagée que contre
celui qui a reçu le paiement ou contre celui pour le compte duquel il a été
reçu.
1.2.2. Un indu qui ne peut pas être
récupéré
auprès d’un professionnel de santé
L’article L. 133-4-1 précise que
l’indu n’est pas recouvré auprès de l’assuré lorsque sont applicables les
dispositions de l’ar-ticle L. 133-4 du code de la sécurité sociale. Cet
article dispose que les indus sont récupérables auprès du professionnel de santé
ou de l’établissement de santé en cas d’inobservation des règles de tarification
ou de facturation ou de facturation en vue du remboursement d’un acte non
effectué ou de prestations et produits non
délivrés.
Il n’est également pas applicable lorsque
l’indu peut être récupéré auprès du professionnel de santé à un autre titre
(double paiement d’un acte, erreur de montant, erreur de destinataire de
règlement, etc.).
1.3. Les modalités de récupération de l’indu
L’article L. 133-4-1 précise que
les indus peuvent être récupérés (y compris lorsqu’ils ont été réalisés dans le
cadre de la dispense d’avance de frais), sous réserve que l’assuré n’en conteste
pas leur caractère indu, selon deux
modalités :
- en un ou plusieurs
versements ;
- ou par retenue sur les
prestations à venir en fonction de la situation sociale du
ménage.
1.3.1. Ces deux modalités de récupération des indus ne
sont pas, aux termes de la loi, une obligation pour l’organisme de sécurité
sociale, mais une faculté. La caisse conserve la possibilité de recouvrer ces
indus selon les procédures de droit commun, mais il est toutefois demandé aux
caisses gestionnaires de privilégier ces deux modalités de récupération des
indus en raison notamment de la facilité de remboursement qu’elles constituent
pour l’assuré. La saisine du TASS aux fins d’obtenir un titre exécutoire ne
devra être faite qu’en cas de difficultés de récupération de l’indu par les
procédures d’échéanciers de paiement.
1.3.2. L’indu ne doit pas avoir fait l’objet d’une contestation
L’article L. 133-4-1 prévoit que
l’indu peut être récupéré selon ces deux modalités à la condition que l’assuré
n’en conteste pas son caractère indu.
En cas de
récupération de l’indu sur les prestations à venir, il est rappelé qu’il est
opéré dans ce cas une compensation entre les sommes dues par l’assuré et celles
que la caisse doit lui verser et qu’aux termes des articles 1289 et 1290 du
code civil lorsque deux personnes sont débitrices l’une envers l’autre, il
s’opère entre elles une compensation qui éteint les deux
dettes.
La compensation ne peut être opérée, en vertu
de l’article 1291 du code civil, qu’entre deux dettes qui répondent à
certains critères dont celui de liquidité (elles doivent être déterminées dans
leur montant) et celui d’exigibilité (non affectées d’un terme
suspensif).
Une créance est exigible lorsque chaque
créancier est en mesure de contraindre l’autre à l’exécution de la dette
(cas : les voies de recours n’ont pas été exercées par l’intéressé dans les
délais impartis, une décision au fond a été rendue et ne peut plus être remise
en cause, le débiteur a reconnu sa
dette) ;
- si l’assuré a saisi la
commission de recours amiable (CRA) de l’organisme aux fins de contester les
sommes qui lui sont réclamées, l’indu ne peut pas être recouvré (ni sur les
prestations futures ni en un ou plusieurs versements) tant que celle-ci ne s’est
pas prononcée sur le bien-fondé de la réclamation. Il en est de même en cas de
saisine du TASS.
Si l’assuré adresse une lettre de
réclamation à l’organisme de sécurité sociale ou demande des explications sur
les sommes qui lui sont réclamées, il conviendrait que l’organisme lui réponde
préalablement avant de procéder à la récupération de l’indu. Les organismes de
sécurité sociale devront privilégier le dialogue avec l’assuré pour récupérer au
mieux les sommes dues (cf. le 3-1
ci-après).
Si l’assuré a demandé une remise de dette
à la CRA en application de l’article L. 256-4 du CSS (les dispositions de
cet article du code ne sont pas applicables au RSI) cette demande ne suspend pas
le recouvrement de l’indu, mais il convient dans ce cas que les caisses
attendent la décision de la CRA pour avoir connaissance du montant de la dette
demeurant à la charge de l’assuré pour la récupérer selon le dispositif retenu
(sur les prestations futures ou par des remboursements échelonnés).
2. Le dispositif de récupération des indus
sur les prestations
à venir ou en un ou plusieurs
versements
2.1. La loi n’a pas renvoyé à un décret le
soin
de préciser les modalités de récupération des indus
selon les deux
dispositifs particuliers qu’elle a définis
Il appartiendra dans ce cas à
l’organisme de sécurité sociale de définir, compte tenu de la situation de
l’assuré, le dispositif le plus approprié pour les
récupérer.
Ainsi, la récupération en un ou plusieurs
versements pourra être retenue de préférence pour des assurés recourant peu au
système de soins et qui n’ont pas ou très peu de remboursements de soins, pour
des montants d’indus faibles ou pour des personnes qui bénéficient du dispositif
du tiers-payant et qui n’ont pas de remboursement de soins, la récupération sur
les prestations futures pour des personnes recourant au système de soins (cas
des personnes en ALD et qui ont des remboursements de soins).
2.2. La récupération sur les prestations à venir
en fonction
de la situation sociale du ménage
Les dispositions relatives au remboursement de l’indu sur les prestations à venir permettent une récupération des indus sur des prestations normalement insaisissables et incessibles : prestations en nature de l’assurance maladie (article L. 322-7 du CSS), capital décès (article L. 361-5), rentes AT/MP (article L. 434-18), indemnité en capital versée à la victime d’un AT atteint d’une incapacité inférieure à 10 % (article L. 434-1). La compensation prévue à l’ar-ticle L. 133-4-1 suppose toutefois l’absence de contestation de l’assuré (cf. le 1-3-2).
2.2.1. Les prestations récupérables
La loi n’exclut aucune prestation du
dispositif de compensation, en conséquence la récupération de l’indu peut être
opérée sur l’ensemble des prestations versées par les organismes concernés
(cf. 1-1).
Certaines prestations sont
cessibles et saisissables dans les mêmes conditions que les salaires
(application des articles L. 145-1 à L. 145-13 et R. 145-1 à
R. 145-8 du code du travail), c’est le cas des indemnités journalières
(articles L. 323-5 du CSS et L. 433-3 pour les IJ versées en cas
d’AT/MP). Un décret définit tous les ans les proportions saisissables ou
cessibles des rémunérations, pour l’année 2007, ces proportions sont définies
par le décret No 2006-1738 du 23 décembre 2006
(J.O. du 30 décembre 2006).
Les
pensions d’invalidité sont elles aussi, aux termes del’article L. 355-2 du
CSS, cessibles et saisissables dans les mêmes conditions que les salaires.
Toutefois, l’article L. 355-2 précise que lorsque la récupération porte sur
les frais d’hospitalisation, elles sont cessibles et saisissables dans la limite
de 90 % et que la saisie sur rappel de pensions s’apprécie en rapportant la
quotité saisissable au montant dû par échéance mensuelle ou trimestrielle quelle
que soit la période de validité à laquelle se rapporte le rappel. Il prévoit
également que ces dispositions ne peuvent avoir pour effet de réduire le montant
de pension à un niveau inférieur au quart de l’allocation aux vieux travailleurs
salariés.
De plus, pour les pensions d’invalidité,
les 2e et 3e alinéas de l’article L. 355-3
du CSS instaurent des modalités dérogatoires de recouvrement de l’indu qui
devront être respectées. Ils prévoient qu’en cas d’erreur de l’organisme
débiteur de la prestation aucun remboursement de trop-perçu de prestations
d’invalidité n’est réclamé à un assujetti de bonne foi lorsque les ressources du
bénéficiaire sont inférieures au chiffre limite fixé pour l’attribution de
l’AVTS. Ils précisent également que lorsque les ressources de l’intéressé sont
comprises entre ce plafond et le double de ce plafond, le remboursement ne peut
pas être effectué d’office par prélèvement sur les prestations. Le cas et la
situation de l’assujetti sont soumis dans ce cas à la CRA qui accordera
éventuellement la remise totale ou partielle de la dette et déterminera, le cas
échéant, l’échelonnement de ce remboursement.
Il
convient sur ce point de respecter ces dispositions pour que les retenues
opérées sur ces catégories de prestations (indemnités journalières et pension
d’invalidité) ne laissent pas à l’assuré des montants de prestations inférieurs
aux seuils prévus sauf si l’assuré manifeste son accord pour que la compensation
s’opère au-delà ou le demande (la personne dont la créance est insaisissable
peut demander que les sommes qui lui sont dues se compensent en tout ou partie
avec ce qu’elle doit elle-même à un débiteur).
Il
appartient par ailleurs à la caisse d’apprécier l’opportunité de ne pas
récupérer les indus sur des prestations qui ont une nature particulière et qui
sont versées en une seule fois (capital décès, frais funéraires en AT/MP par
ex.).
2.2.2. L’appréciation de la situation sociale du ménage
Le ménage s’entend de la personne seule
(s’il est composé d’une seule personne) ou des deux membres du couple
(conjoints, concubins ou PACSES).
Les termes de
« situation sociale » du ménage retenus par la loi impliquent que ne
doivent pas être pris en compte uniquement les revenus du ménage (salaires,
pensions, rentes ou tout autre revenu) mais les autres éléments qui peuvent
influer sur cette situation tels
que :
- le nombre de personnes à
charge (enfants, parents ou toute autre
personne) ;
- les charges du ménage
(loyer, factures, pensions alimentaires, crédits).
De
même la caisse pourra prendre en compte les faits signalés par l’assuré et qui
pourraient avoir une influence sur ses capacités de remboursement (situation
familiale difficile, existence d’un plan de surendettement par
ex.).
La caisse, au regard des éléments sur la
situation sociale de l’assuré, pourra lui indiquer qu’il a la possibilité de
faire une demande de remise de dette auprès de la CRA en application de
l’article L. 256-4 du CSS.
Il appartient à la
caisse de demander les justificatifs nécessaires permettant d’apprécier la
situation sociale du ménage (avis d’imposition, justificatifs des revenus,
surendettement...).
Il appartient par ailleurs à la
caisse d’apprécier l’opportunité de procéder à un nouvel examen des
remboursements si des éléments nouveaux interviennent dans la situation sociale
du ménage (décès d’un des membres du couple, séparation ou divorce, diminution
des revenus du ménage due par ex. au chômage, ...) et qui pourraient avoir des
incidences sur l’échéancier des remboursements mis en place.
2.3. La récupération de l’indu par
remboursement
en un ou plusieurs versements
La caisse pourra, pour déterminer le
nombre de remboursements que l’assuré devra effectuer, prendre en compte les
mêmes éléments que pour l’appréciation de la situation sociale du ménage définie
au 2-2-2. Il appartient en tout état de cause à l’organisme de sécurité sociale
de définir avec l’assuré le nombre de remboursements qu’il devra effectuer pour
régler les sommes indûment perçues.
Toutefois, si un
échéancier de remboursement a été convenu entre la caisse et l’assuré, si ce
dernier ne le respecte pas et s’il n’informe pas la caisse des raisons du
non-remboursement, celle-ci pourra saisir le TASS afin d’obtenir un titre
exécutoire pour recouvrer les sommes restant
dues.
Comme pour le remboursement de l’indu sur les
prestations à venir, l’échéancier de remboursement pourra être redéfini si des
éléments nouveaux interviennent dans la situation du débiteur pouvant le
remettre en cause notamment en cas de diminution des revenus.
3. La notification de l’indu
L’article 25 de la loi no 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations dispose que « les décisions des organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole ou de non-salariés ordonnant le reversement des prestations indûment perçues sont motivées. Elles indiquent les voies et délais de recours ouverts à l’assuré, ainsi que les conditions et les délais dans lesquels l’assuré peut présenter ses observations écrites ou orales. Dans ce dernier cas, l’assuré peut se faire assister par un conseil ou représenter par un mandataire de son choix. »
3.1. Les éléments que doit comporter la notification de l’indu
Dès lors qu’un indu est constaté, la
caisse doit le notifier à l’assuré. Il est recommandé aux caisses d’opérer cette
notification par lettre recommandée avec accusé de réception et plus
particulièrement pour des indus de montant important pour éviter des
contestations ultérieures sur la date de notification de l’indu et en
conséquence sur celle de sa prescription.
Il est
rappelé que le recouvrement des indus se prescrit par 2 ans à compter du
paiement des prestations au bénéficiaire, sauf en cas de fraude ou de fausse
déclaration où la prescription est de 30 ans (articles L. 332-1 pour le
régime général, L. 431-2 pour les AT/MP et L. 613-21 pour les assurés
relevant du RSI) et que le délai de prescription se trouve interrompu par la
réclamation faite par la caisse à l’assuré du remboursement du
trop-perçu.
La notification de l’indu devra
comporter :
- les éléments permettant
d’identifier l’indu (nature, montant des sommes réclamées, date du ou des
paiements indus) ;
- les conditions
et les délais dans lesquels l’assuré peut présenter ses observations écrites ou
orales ou demander à être reçu par le service gestionnaire de l’organisme (avec
la possibilité dans ce dernier cas de se faire assister par un conseil ou
représenter par un mandataire de son choix). Les textes ne définissent pas de
délais dans lesquels l’assuré peut présenter ses observations. La circulaire
DSS/2002/56 du 30 janvier 2002 relative à l’application aux organismes
de sécurité sociale de la loi no 2000-321 du
12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations
avec les administrations indique que le délai pourra être de 2 ou 3 semaines, ce
délai est d’un mois pour les indus recouvrés dans le cadre de l’article
L. 133-4. Ce délai ne devra pas en tout état de cause dépasser un
mois.
Si l’assuré présente des observations écrites
ou orales, les services gestionnaires devront lui adresser une réponse au moins
15 jours avant l’expiration du délai de saisine de la CRA (circulaire
DSS/2002/56 du 30 janvier 2002 précitée). La présentation
d’observations ne suspend pas le délai de saisine de la
CRA.
- la possibilité pour l’assuré, selon
son choix, de régler les sommes dues par un ou plusieurs versements ou de
demander la retenue sur les prestations à venir. La caisse peut toutefois
proposer dès la notification de l’indu une modalité de remboursement compte tenu
des éléments dont elle dispose sur l’assuré (peu ou pas de remboursement de
soins notamment). Ainsi, s’il recourt au système de soins la caisse pourra
indiquer qu’à défaut de contestation ou d’opposition de sa part, la récupération
pourra s’effectuer sur les remboursements
ultérieurs ;
- les voies et les
délais de recours (possibilité de contester la décision devant la CRA dans les 2
mois suivant sa notification).
3.2. Si l’assuré n’a pas répondu
à la lettre de notification de l’indu (pas de lettre de réclamation, pas de
contestation devant la CRA) et si la caisse ne peut pas recouvrer les indus sur
les prestations à venir, une mise en demeure devra lui être adressée.
4. Autres
points
4.1. Les modalités de recouvrement en cas de
pluralité d’indus (IJ, prestations en nature, ...) et résultant de dates
différentes
La récupération des indus doit être opérée dans l’ordre de leur survenance. Les caisses devront veiller dans ce cas à ce que les procédures mises en oeuvre interrompent bien les délais de prescription.
4.2. Non-recouvrement des indus inférieurs à un certain montant
Les organismes de sécurité sociale
sont autorisés à abandonner le recouvrement des indus de prestations versés à
leur assurés (ar-ticles L. 133-3, D. 133-2, D. 613-54-1 du CSS)
lorsqu’ils sont inférieurs à 0,68 % du plafond mensuel de la sécurité
sociale en vigueur arrondi à l’euro
supérieur.
4.3. Il est rappelé que
lorsqu’un assuré est redevable d’indus de prestations et qu’il quitte le
territoire national pour résider dans un autre pays, les indus peuvent être
récupérés avec l’aide de l’organisme de sécurité sociale du nouveau pays de
résidence par le biais de la procédure de l’entraide administrative et plus
particulièrement pour les pays relevant de l’Union européenne pour lesquels il
existe un dispositif de répétition de l’indu directement auprès des organismes
débiteurs de prestations de sécurité sociale. Si cette procédure ne permet pas
la récupération des sommes dues, une procédure judiciaire pourra être engagée
dans le nouveau pays de résidence si les indus sont de montant important.
4.4. En cas de décès de l’assuré redevable de l’indu
En cas de décès de l’assuré, la dette peut être récupérée auprès du ou des héritiers de l’assuré si la succession a été acceptée.
4.5. L’information de l’organisme d’assurance
maladie
complémentaire de l’assuré
Il est rappelé que le dernier alinéa
de l’article L. 133-4-1 prévoit que l’organisme de sécurité sociale
informe, le cas échéant, l’organisme d’assurance maladie complémentaire de
l’assuré de la procédure de recouvrement des indus si cet organisme peut être
identifié.
Je vous serais obligé de bien vouloir me
faire connaître les éventuelles difficultés que l’application de la présente
circulaire pourrait susciter.
| Le directeur de la sécurité
sociale, D. Libault |