Direction de la s�curit� sociale


Circulaire DSS no 2007-73 du 21 f�vrier 2007 relative � l�application de l�article L. 133-4-1 du code de la s�curit� sociale sur la r�cup�ration des indus des assur�s sociaux

NOR :  SANS0730076C

Date d�application : imm�diate.
R�f�rences :
        Articles L. 133-3, L. 133-4, L. 133-4-1, L. 256-4, L. 322-7, L. 323-5, L. 332-1, L. 355-2, L. 355-3, L. 361-5, L. 380-1, L. 431-2, L. 433-3, L. 434-1, L. 434-18, L. 435-1, L. 613-9, L. 613-14, L. 613-20, L. 613-21, R. 142-1, D. 133-2, D. 613-54-1 du code de la s�curit� sociale ;
        Articles L. 145-1 � L. 145-13 et R. 145-1 � R. 145-8 du code du travail ;
        Articles 1235, 1289 � 1291, 1376 du code civil ;
        Loi no 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations ;
        Circulaire DSS/2002/56 du 30 janvier 2002 relative � l�application aux organismes de s�curit� sociale de la loi no 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations.
Le ministre de la sant� et des solidarit�s et le ministre d�l�gu� � la s�curit� sociale, aux personnes �g�es, aux personnes handicap�es et � la famille � Monsieur le directeur g�n�ral de la Caisse nationale d�assurance maladie des travailleurs salari�s ; Monsieur le directeur g�n�ral de la Caisse nationale du r�gime social des ind�pendants ; Mesdames et Messieurs les directeurs des Caisses nationales ou services gestionnaires des r�gimes sp�ciaux d�assurance maladie (Banque de France, CAVIMAC, CANSSM, CCIP, CNMSS, CRPCEN, ENIM, Port autonome de Bordeaux, RATP, SNCF, comit� de coordination des CMCAS, CNRACL) ; Monsieur le directeur de la caisse des fran�ais � l��tranger ; Madame et Messieurs les pr�fets de r�gion (directions r�gionales des affaires sanitaires et sociales).
    L�article L. 133-4-1 du code de la s�curit� sociale dispose qu�en cas de versement indu d�une prestation, hormis les cas mentionn�s � l�article L. 133-4 et les autres cas ou une r�cup�ration peut �tre op�r�e aupr�s d�un professionnel de sant�, les organismes charg�s de la gestion d�un r�gime obligatoire ou volontaire d�assurance maladie ou d�accidents du travail et de maladies professionnelles r�cup�rent l�indu correspondant aupr�s de l�assur�. L�article pr�cise en outre que l�indu peut �tre r�cup�r�, sous r�serve que l�assur� n�en conteste pas son caract�re indu, par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations � venir en fonction de la situation sociale du m�nage, y compris lorsqu�il a �t� fait dans le cadre de la dispense d�avance des frais.
    La pr�sente circulaire a pour objet de pr�ciser les modalit�s de r�cup�ration, par les organismes concern�s, des prestations ind�ment vers�es aux assur�s sociaux pr�vues par cet article du code de la s�curit� sociale.

1.  Le champ d�application de l�article L. 133-4-1
1.1.  Les organismes et prestations concern�s

    Les organismes concern�s par les dispositions de l�ar-ticle L. 133-4-1 sont donc les caisses d�assurance maladie relevant du r�gime g�n�ral de la s�curit� sociale (CPAM, CRAM, caisses g�n�rales de s�curit� sociale des DOM, les organismes versant les prestations pour le compte du r�gime g�n�ral dans le cadre d�une d�l�gation de gestion cas notamment des mutuelles �tudiantes, etc.), les caisses et organismes conventionn�s relevant du r�gime social des ind�pendants (RSI), les caisses de mutualit� sociale agricole et les autres assureurs maladie et AT/MP mentionn�s aux articles L. 731-30 et L. 752-13 du code rural, les r�gimes sp�ciaux vis�s au titre I du livre VII du code de la s�curit� sociale (art. L. 711-1 et R. 711-1 notamment), la caisse des fran�ais � l��tranger.
    Les prestations ind�ment vers�es vis�es par cet article sont donc les prestations en nature et en esp�ces d�assurance maladie et maternit�, les prestations vers�es en cas de d�c�s, les pensions d�invalidit�, les prestations vers�es dans le cadre des AT/MP ou de la CMU et les indemnit�s vers�es dans le cadre du cong� paternit�. Pour le r�gime social des ind�pendants, sont concern�es les prestations d�assurance maladie et maternit� vers�es en application de l�article L. 613-9 du CSS qui comportent des prestations de base (d�finies � l�article L. 613-14) et �ventuellement des prestations suppl�mentaires mentionn�es � l�article L. 613-20 (indemnit�s journali�res). Les prestations d�assurance invalidit�-d�c�s vers�es en application de l�article L. 635-5 du code de la s�curit� sociale ne sont donc pas concern�es par ces dispositions.
    Tous les indus, qu�il s�agisse d�indus dits � classiques � r�sultant d�erreurs ou des d�lais de gestion ou de prestations ind�ment per�ues dans le cas de fraudes av�r�es, de d�clarations erron�es ou tardives des changements de situation, peuvent �tre r�cup�r�s selon les modalit�s d�finies par cet article du code de la s�curit� sociale.

1.2.  Conditions d�application de l�article L. 133-4-1
1.2.1.  Un indu au b�n�fice de l�assur�

    L�article L. 133-4-1 permet d�agir � l�encontre de l�assur� pour r�cup�rer les sommes qui lui ont �t� vers�es � tort ou dont il a ind�ment b�n�fici�.
    Cette derni�re disposition constitue une d�rogation � la r�gle selon laquelle l�action en r�cup�ration de l�indu ne peut pas �tre engag�e contre celui pour le compte duquel le paiement a �t� effectu�.
    En effet, selon la jurisprudence de la Cour de cassation, la caisse ne peut pas agir contre l�assur� qui a b�n�fici� ind�ment de prestations par l�effet du tiers payant puisque les sommes ont �t� r�gl�es directement au professionnel de sant�. La Cour applique les dispositions des articles 1235 et 1376 du code civil aux termes desquels l�action en r�p�tition de l�indu ne peut �tre engag�e que contre celui qui a re�u le paiement ou contre celui pour le compte duquel il a �t� re�u.

1.2.2.  Un indu qui ne peut pas �tre r�cup�r�
aupr�s d�un professionnel de sant�

    L�article L. 133-4-1 pr�cise que l�indu n�est pas recouvr� aupr�s de l�assur� lorsque sont applicables les dispositions de l�ar-ticle L. 133-4 du code de la s�curit� sociale. Cet article dispose que les indus sont r�cup�rables aupr�s du professionnel de sant� ou de l��tablissement de sant� en cas d�inobservation des r�gles de tarification ou de facturation ou de facturation en vue du remboursement d�un acte non effectu� ou de prestations et produits non d�livr�s.
    Il n�est �galement pas applicable lorsque l�indu peut �tre r�cup�r� aupr�s du professionnel de sant� � un autre titre (double paiement d�un acte, erreur de montant, erreur de destinataire de r�glement, etc.).

1.3.  Les modalit�s de r�cup�ration de l�indu

    L�article L. 133-4-1 pr�cise que les indus peuvent �tre r�cup�r�s (y compris lorsqu�ils ont �t� r�alis�s dans le cadre de la dispense d�avance de frais), sous r�serve que l�assur� n�en conteste pas leur caract�re indu, selon deux modalit�s :
    -  en un ou plusieurs versements ;
    -  ou par retenue sur les prestations � venir en fonction de la situation sociale du m�nage.
1.3.1.  Ces deux modalit�s de r�cup�ration des indus ne sont pas, aux termes de la loi, une obligation pour l�organisme de s�curit� sociale, mais une facult�. La caisse conserve la possibilit� de recouvrer ces indus selon les proc�dures de droit commun, mais il est toutefois demand� aux caisses gestionnaires de privil�gier ces deux modalit�s de r�cup�ration des indus en raison notamment de la facilit� de remboursement qu�elles constituent pour l�assur�. La saisine du TASS aux fins d�obtenir un titre ex�cutoire ne devra �tre faite qu�en cas de difficult�s de r�cup�ration de l�indu par les proc�dures d��ch�anciers de paiement.

1.3.2.  L�indu ne doit pas avoir fait l�objet d�une contestation

    L�article L. 133-4-1 pr�voit que l�indu peut �tre r�cup�r� selon ces deux modalit�s � la condition que l�assur� n�en conteste pas son caract�re indu.
    En cas de r�cup�ration de l�indu sur les prestations � venir, il est rappel� qu�il est op�r� dans ce cas une compensation entre les sommes dues par l�assur� et celles que la caisse doit lui verser et qu�aux termes des articles 1289 et 1290 du code civil lorsque deux personnes sont d�bitrices l�une envers l�autre, il s�op�re entre elles une compensation qui �teint les deux dettes.
    La compensation ne peut �tre op�r�e, en vertu de l�article 1291 du code civil, qu�entre deux dettes qui r�pondent � certains crit�res dont celui de liquidit� (elles doivent �tre d�termin�es dans leur montant) et celui d�exigibilit� (non affect�es d�un terme suspensif).
    Une cr�ance est exigible lorsque chaque cr�ancier est en mesure de contraindre l�autre � l�ex�cution de la dette (cas : les voies de recours n�ont pas �t� exerc�es par l�int�ress� dans les d�lais impartis, une d�cision au fond a �t� rendue et ne peut plus �tre remise en cause, le d�biteur a reconnu sa dette) ;
    -  si l�assur� a saisi la commission de recours amiable (CRA) de l�organisme aux fins de contester les sommes qui lui sont r�clam�es, l�indu ne peut pas �tre recouvr� (ni sur les prestations futures ni en un ou plusieurs versements) tant que celle-ci ne s�est pas prononc�e sur le bien-fond� de la r�clamation. Il en est de m�me en cas de saisine du TASS.
    Si l�assur� adresse une lettre de r�clamation � l�organisme de s�curit� sociale ou demande des explications sur les sommes qui lui sont r�clam�es, il conviendrait que l�organisme lui r�ponde pr�alablement avant de proc�der � la r�cup�ration de l�indu. Les organismes de s�curit� sociale devront privil�gier le dialogue avec l�assur� pour r�cup�rer au mieux les sommes dues (cf. le 3-1 ci-apr�s).
    Si l�assur� a demand� une remise de dette � la CRA en application de l�article L. 256-4 du CSS (les dispositions de cet article du code ne sont pas applicables au RSI) cette demande ne suspend pas le recouvrement de l�indu, mais il convient dans ce cas que les caisses attendent la d�cision de la CRA pour avoir connaissance du montant de la dette demeurant � la charge de l�assur� pour la r�cup�rer selon le dispositif retenu (sur les prestations futures ou par des remboursements �chelonn�s).

2.  Le dispositif de r�cup�ration des indus sur les prestations
� venir ou en un ou plusieurs versements
2.1.  La loi n�a pas renvoy� � un d�cret le soin
de pr�ciser les modalit�s de r�cup�ration des indus
selon les deux dispositifs particuliers qu�elle a d�finis

    Il appartiendra dans ce cas � l�organisme de s�curit� sociale de d�finir, compte tenu de la situation de l�assur�, le dispositif le plus appropri� pour les r�cup�rer.
    Ainsi, la r�cup�ration en un ou plusieurs versements pourra �tre retenue de pr�f�rence pour des assur�s recourant peu au syst�me de soins et qui n�ont pas ou tr�s peu de remboursements de soins, pour des montants d�indus faibles ou pour des personnes qui b�n�ficient du dispositif du tiers-payant et qui n�ont pas de remboursement de soins, la r�cup�ration sur les prestations futures pour des personnes recourant au syst�me de soins (cas des personnes en ALD et qui ont des remboursements de soins).

2.2.  La r�cup�ration sur les prestations � venir en fonction
de la situation sociale du m�nage

    Les dispositions relatives au remboursement de l�indu sur les prestations � venir permettent une r�cup�ration des indus sur des prestations normalement insaisissables et incessibles : prestations en nature de l�assurance maladie (article L. 322-7 du CSS), capital d�c�s (article L. 361-5), rentes AT/MP (article L. 434-18), indemnit� en capital vers�e � la victime d�un AT atteint d�une incapacit� inf�rieure � 10 % (article L. 434-1). La compensation pr�vue � l�ar-ticle L. 133-4-1 suppose toutefois l�absence de contestation de l�assur� (cf. le 1-3-2).

2.2.1.  Les prestations r�cup�rables

    La loi n�exclut aucune prestation du dispositif de compensation, en cons�quence la r�cup�ration de l�indu peut �tre op�r�e sur l�ensemble des prestations vers�es par les organismes concern�s (cf. 1-1).
    Certaines prestations sont cessibles et saisissables dans les m�mes conditions que les salaires (application des articles L. 145-1 � L. 145-13 et R. 145-1 � R. 145-8 du code du travail), c�est le cas des indemnit�s journali�res (articles L. 323-5 du CSS et L. 433-3 pour les IJ vers�es en cas d�AT/MP). Un d�cret d�finit tous les ans les proportions saisissables ou cessibles des r�mun�rations, pour l�ann�e 2007, ces proportions sont d�finies par le d�cret No 2006-1738 du 23 d�cembre 2006 (J.O. du 30 d�cembre 2006).
    Les pensions d�invalidit� sont elles aussi, aux termes del�article L. 355-2 du CSS, cessibles et saisissables dans les m�mes conditions que les salaires. Toutefois, l�article L. 355-2 pr�cise que lorsque la r�cup�ration porte sur les frais d�hospitalisation, elles sont cessibles et saisissables dans la limite de 90 % et que la saisie sur rappel de pensions s�appr�cie en rapportant la quotit� saisissable au montant d� par �ch�ance mensuelle ou trimestrielle quelle que soit la p�riode de validit� � laquelle se rapporte le rappel. Il pr�voit �galement que ces dispositions ne peuvent avoir pour effet de r�duire le montant de pension � un niveau inf�rieur au quart de l�allocation aux vieux travailleurs salari�s.
    De plus, pour les pensions d�invalidit�, les 2e et 3e alin�as de l�article L. 355-3 du CSS instaurent des modalit�s d�rogatoires de recouvrement de l�indu qui devront �tre respect�es. Ils pr�voient qu�en cas d�erreur de l�organisme d�biteur de la prestation aucun remboursement de trop-per�u de prestations d�invalidit� n�est r�clam� � un assujetti de bonne foi lorsque les ressources du b�n�ficiaire sont inf�rieures au chiffre limite fix� pour l�attribution de l�AVTS. Ils pr�cisent �galement que lorsque les ressources de l�int�ress� sont comprises entre ce plafond et le double de ce plafond, le remboursement ne peut pas �tre effectu� d�office par pr�l�vement sur les prestations. Le cas et la situation de l�assujetti sont soumis dans ce cas � la CRA qui accordera �ventuellement la remise totale ou partielle de la dette et d�terminera, le cas �ch�ant, l��chelonnement de ce remboursement.
    Il convient sur ce point de respecter ces dispositions pour que les retenues op�r�es sur ces cat�gories de prestations (indemnit�s journali�res et pension d�invalidit�) ne laissent pas � l�assur� des montants de prestations inf�rieurs aux seuils pr�vus sauf si l�assur� manifeste son accord pour que la compensation s�op�re au-del� ou le demande (la personne dont la cr�ance est insaisissable peut demander que les sommes qui lui sont dues se compensent en tout ou partie avec ce qu�elle doit elle-m�me � un d�biteur).
    Il appartient par ailleurs � la caisse d�appr�cier l�opportunit� de ne pas r�cup�rer les indus sur des prestations qui ont une nature particuli�re et qui sont vers�es en une seule fois (capital d�c�s, frais fun�raires en AT/MP par ex.).

2.2.2.  L�appr�ciation de la situation sociale du m�nage

    Le m�nage s�entend de la personne seule (s�il est compos� d�une seule personne) ou des deux membres du couple (conjoints, concubins ou PACSES).
    Les termes de � situation sociale � du m�nage retenus par la loi impliquent que ne doivent pas �tre pris en compte uniquement les revenus du m�nage (salaires, pensions, rentes ou tout autre revenu) mais les autres �l�ments qui peuvent influer sur cette situation tels que :
    -  le nombre de personnes � charge (enfants, parents ou toute autre personne) ;
    -  les charges du m�nage (loyer, factures, pensions alimentaires, cr�dits).
    De m�me la caisse pourra prendre en compte les faits signal�s par l�assur� et qui pourraient avoir une influence sur ses capacit�s de remboursement (situation familiale difficile, existence d�un plan de surendettement par ex.).
    La caisse, au regard des �l�ments sur la situation sociale de l�assur�, pourra lui indiquer qu�il a la possibilit� de faire une demande de remise de dette aupr�s de la CRA en application de l�article L. 256-4 du CSS.
    Il appartient � la caisse de demander les justificatifs n�cessaires permettant d�appr�cier la situation sociale du m�nage (avis d�imposition, justificatifs des revenus, surendettement...).
    Il appartient par ailleurs � la caisse d�appr�cier l�opportunit� de proc�der � un nouvel examen des remboursements si des �l�ments nouveaux interviennent dans la situation sociale du m�nage (d�c�s d�un des membres du couple, s�paration ou divorce, diminution des revenus du m�nage due par ex. au ch�mage, ...) et qui pourraient avoir des incidences sur l��ch�ancier des remboursements mis en place.

2.3.  La r�cup�ration de l�indu par remboursement
en un ou plusieurs versements

    La caisse pourra, pour d�terminer le nombre de remboursements que l�assur� devra effectuer, prendre en compte les m�mes �l�ments que pour l�appr�ciation de la situation sociale du m�nage d�finie au 2-2-2. Il appartient en tout �tat de cause � l�organisme de s�curit� sociale de d�finir avec l�assur� le nombre de remboursements qu�il devra effectuer pour r�gler les sommes ind�ment per�ues.
    Toutefois, si un �ch�ancier de remboursement a �t� convenu entre la caisse et l�assur�, si ce dernier ne le respecte pas et s�il n�informe pas la caisse des raisons du non-remboursement, celle-ci pourra saisir le TASS afin d�obtenir un titre ex�cutoire pour recouvrer les sommes restant dues.
    Comme pour le remboursement de l�indu sur les prestations � venir, l��ch�ancier de remboursement pourra �tre red�fini si des �l�ments nouveaux interviennent dans la situation du d�biteur pouvant le remettre en cause notamment en cas de diminution des revenus.

3.  La notification de l�indu

    L�article 25 de la loi no 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations dispose que � les d�cisions des organismes de s�curit� sociale et de mutualit� sociale agricole ou de non-salari�s ordonnant le reversement des prestations ind�ment per�ues sont motiv�es. Elles indiquent les voies et d�lais de recours ouverts � l�assur�, ainsi que les conditions et les d�lais dans lesquels l�assur� peut pr�senter ses observations �crites ou orales. Dans ce dernier cas, l�assur� peut se faire assister par un conseil ou repr�senter par un mandataire de son choix. �

3.1.  Les �l�ments que doit comporter la notification de l�indu

    D�s lors qu�un indu est constat�, la caisse doit le notifier � l�assur�. Il est recommand� aux caisses d�op�rer cette notification par lettre recommand�e avec accus� de r�ception et plus particuli�rement pour des indus de montant important pour �viter des contestations ult�rieures sur la date de notification de l�indu et en cons�quence sur celle de sa prescription.
    Il est rappel� que le recouvrement des indus se prescrit par 2 ans � compter du paiement des prestations au b�n�ficiaire, sauf en cas de fraude ou de fausse d�claration o� la prescription est de 30 ans (articles L. 332-1 pour le r�gime g�n�ral, L. 431-2 pour les AT/MP et L. 613-21 pour les assur�s relevant du RSI) et que le d�lai de prescription se trouve interrompu par la r�clamation faite par la caisse � l�assur� du remboursement du trop-per�u.
    La notification de l�indu devra comporter :
    -  les �l�ments permettant d�identifier l�indu (nature, montant des sommes r�clam�es, date du ou des paiements indus) ;
    -  les conditions et les d�lais dans lesquels l�assur� peut pr�senter ses observations �crites ou orales ou demander � �tre re�u par le service gestionnaire de l�organisme (avec la possibilit� dans ce dernier cas de se faire assister par un conseil ou repr�senter par un mandataire de son choix). Les textes ne d�finissent pas de d�lais dans lesquels l�assur� peut pr�senter ses observations. La circulaire DSS/2002/56 du 30 janvier 2002 relative � l�application aux organismes de s�curit� sociale de la loi no 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations indique que le d�lai pourra �tre de 2 ou 3 semaines, ce d�lai est d�un mois pour les indus recouvr�s dans le cadre de l�article L. 133-4. Ce d�lai ne devra pas en tout �tat de cause d�passer un mois.
    Si l�assur� pr�sente des observations �crites ou orales, les services gestionnaires devront lui adresser une r�ponse au moins 15 jours avant l�expiration du d�lai de saisine de la CRA (circulaire DSS/2002/56 du 30 janvier 2002 pr�cit�e). La pr�sentation d�observations ne suspend pas le d�lai de saisine de la CRA.
    -  la possibilit� pour l�assur�, selon son choix, de r�gler les sommes dues par un ou plusieurs versements ou de demander la retenue sur les prestations � venir. La caisse peut toutefois proposer d�s la notification de l�indu une modalit� de remboursement compte tenu des �l�ments dont elle dispose sur l�assur� (peu ou pas de remboursement de soins notamment). Ainsi, s�il recourt au syst�me de soins la caisse pourra indiquer qu�� d�faut de contestation ou d�opposition de sa part, la r�cup�ration pourra s�effectuer sur les remboursements ult�rieurs ;
    -  les voies et les d�lais de recours (possibilit� de contester la d�cision devant la CRA dans les 2 mois suivant sa notification).
3.2.  Si l�assur� n�a pas r�pondu � la lettre de notification de l�indu (pas de lettre de r�clamation, pas de contestation devant la CRA) et si la caisse ne peut pas recouvrer les indus sur les prestations � venir, une mise en demeure devra lui �tre adress�e.

4.  Autres points
4.1.  Les modalit�s de recouvrement en cas de pluralit� d�indus (IJ, prestations en nature, ...) et r�sultant de dates diff�rentes

    La r�cup�ration des indus doit �tre op�r�e dans l�ordre de leur survenance. Les caisses devront veiller dans ce cas � ce que les proc�dures mises en oeuvre interrompent bien les d�lais de prescription.

4.2.  Non-recouvrement des indus inf�rieurs � un certain montant

    Les organismes de s�curit� sociale sont autoris�s � abandonner le recouvrement des indus de prestations vers�s � leur assur�s (ar-ticles L. 133-3, D. 133-2, D. 613-54-1 du CSS) lorsqu�ils sont inf�rieurs � 0,68 % du plafond mensuel de la s�curit� sociale en vigueur arrondi � l�euro sup�rieur.
    4.3.  Il est rappel� que lorsqu�un assur� est redevable d�indus de prestations et qu�il quitte le territoire national pour r�sider dans un autre pays, les indus peuvent �tre r�cup�r�s avec l�aide de l�organisme de s�curit� sociale du nouveau pays de r�sidence par le biais de la proc�dure de l�entraide administrative et plus particuli�rement pour les pays relevant de l�Union europ�enne pour lesquels il existe un dispositif de r�p�tition de l�indu directement aupr�s des organismes d�biteurs de prestations de s�curit� sociale. Si cette proc�dure ne permet pas la r�cup�ration des sommes dues, une proc�dure judiciaire pourra �tre engag�e dans le nouveau pays de r�sidence si les indus sont de montant important.

4.4.  En cas de d�c�s de l�assur� redevable de l�indu

    En cas de d�c�s de l�assur�, la dette peut �tre r�cup�r�e aupr�s du ou des h�ritiers de l�assur� si la succession a �t� accept�e.

4.5.  L�information de l�organisme d�assurance maladie
compl�mentaire de l�assur�

    Il est rappel� que le dernier alin�a de l�article L. 133-4-1 pr�voit que l�organisme de s�curit� sociale informe, le cas �ch�ant, l�organisme d�assurance maladie compl�mentaire de l�assur� de la proc�dure de recouvrement des indus si cet organisme peut �tre identifi�.
    Je vous serais oblig� de bien vouloir me faire conna�tre les �ventuelles difficult�s que l�application de la pr�sente circulaire pourrait susciter.

Le directeur de la s�curit� sociale,
D.  Libault