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Direction des h�pitaux
CIRCULAIRE DH/P.M.S.I. Ndeg. 303 DU 24 JULLET 1989
relative � la g�n�ralisation du programme de m�dicalisation des syst�mes d'information (P.M.S.I.) et � I'organisation de l'information m�dicale dans les h�pitaux publics
NOR : SPSH8910309C
(Non parue au Journal officiel)
R�f�rences:
Loi no. 70-1318 du 31 d�cembre 1970 modifi�e portant r�forme
hospitali�re;
Loi no. 89-470 du 10 juillet 1989 approuvant le Xe
Plan (1989-1992);
D�cret no. 83-744 du 11 ao�t 1983 relatif � la gestion et au financement
des �tablissements publics et priv�s participant au service public hospitalier;
D�cret no. 84-1042 du 28 novembre 1984 relatif � l'exercice du contr�le
m�dical de la securit� sociale dans les
�tablissements, services et institutions sanitaires et m�dico-sociaux recevant
des b�n�ficiaires des diff�rents r�gimes obligatoires d'assurance maladie;
Arr�t� du ministre des affaires sociales et de la solidarit� nationale,
du 3 octobre 1985, autorisant I'informatisation des r�sum�s de sortie
standardis�s dans les �tablissements publics et priv�s participant au service
public hospitalier;
Circulaire no. 119 du 4 octobre 1985 relative � la mise en place dans les
�tablissements hospitaliers des r�sum�s de sortie standardis�s (R.S.S.);
Circulaire no. 160 du 5 ao�t 1986 relative � la diffusion de la
classification des groupes homogenes de malades
(G.H.M.);
Circulaire no. 178 du 11 mars 1987 relative � la collecte et �
l'exploitation des R.S.S.;
Circulaire no. 275 du 6 janvier 1989 relative � I'informatisation des h�pitaux publics.
Le ministre de la solidarit� de la sant� et de la protection sociale � Messieurs les pref�ts de r�gion (directions r�gionales des affaires sanitaires et sociales (pour information)); Madame et Messieurs les prefets de d�partement (directions d�partementales des affaires sanitaires et sociales (pour diffusion)); Mesdames et Messieurs les chefs d '�tablissement.
L'edification de l'hopital de demain s'inscrit au nombre des grands objectifs de la politique de sant�.
Pour r�pondre � une demande en constante progression et aux exigences nouvelles des malades, pour assurer la prise en charge optimale du patient, le syst�me hospitalier doit relever les d�fis �conomiques et techniques qui ne sont pas propres � la France. Dans cette d�marche, la France occupe une place de choix et sa position d'avant-garde est reconnue dans plusieurs domaines. Devant les �volutions tr�s rapides les efforts pour maintenir cette position sont quotidiens.
Une action commune de tous les intervenants de la sant� est n�cessaire. Elle suppose un dialogue entre les diff�rentes professions et fonctions, la reconnaissance du r�le de chacun, des �changes dans les domaines techniques et financiers.
La mise en place d'un syst�me d'information aux r�gles simples et admises par tous offrira la possibilit� , � partir d'objectifs d�termin�s et de moyens allou�s, de suivre les r�alisations, d'analyser les �carts constat�s et de tendre vers la meilleure ad�quation des moyens aux missions;
Autour de donn�es communes chaque acteur du syst�me hospitalier disposera des informations utiles � ses pratiques professionnelles.
Le Programme de m�dicalisation des syst�mes d'information (P.M.S.I.), exp�riment� depuis l983, constitue une �tape essentielle pour le recueil et la mise en commun des informations :
La pr�sente circulaire:
Le chantier de la m�dicalisation du syst�me d' information comporte � l'�vidence plusieurs �tapes. Les �tablissements conservent donc, autour d'un noyau minimum d'information, 1a libert� d'am�liorer le processus de regroupement des patients trait�s et de calcul des co�ts.
La m�thode s'inscrit dans un syst�me plus ambitieux d'information m�dicale que chaque �tablissement pourra d�velopper en fonction des besoins exprim�s par les m�decins et les gestionnaires, en vue de mieux conna�tre son activit�, et de contribuer � une �volution de la qualit� des soins. Par exemple, le R.S.S. pourra �tre enrichi de donn�es de soins infirmiers.
Le recueil et le traitement des r�sum�s de sortie standardis�s (R.S.S.) tels qu'ils sont d�fini par I'arr�t� et Ies circulaires cit�s en r�f�rence constituent un progr�s majeur dans la connaissance des activit�s et des besoins de l'h�pital.
L'exploitation des R.S.S. :
Dans 1e courant des ann�es 1989 � 1991, le recueil des r�sum�s de sortie standardis�s (R.S.S.) sera g�n�ralis� dans les h�pitaux publics et priv�s participant au service public hospitalier. De plus, les �tablissements volontaires pourront entreprendre de recueillir les donn�es �conomiques et financi�res n�cessaires au calcul des co�ts. Cette m�thode de calcul pourra �tre ensuite g�n�ralis�e � I'ensemble des h�pitaux.
La pr�cision ainsi obtenue, malgr� des imperfections certaines, repr�sente un enrichissement consid�rable par rapport � l'existant : les indicateurs d'activit� actuels ne permettent pas de distinguer clairement les priorit�s. Leur insuffisance conduit � des choix discutables que rel�vent, � juste titre, les professionnels et les usagers. Seule l'introduction de donn�es m�dicales dans le syst�me d'information des h�pitaux permettra de conna�tre la nature et le volume de l'activit�, d'assouplir les m�thodes de financement des budgets et d'orienter les proc�dures vers un contr�le a posteriori.
Ainsi et d�s l'exercice budg�taire 1991, les demandes de moyens suppl�mentaires que pourraient pr�senter Ies h�pitaux seront utilement �tay�es � partir des premi�res observations faites sur les R.S.S., qui pourront servir de r�f�rences dans les discussions entre les h�pitaux, les tutelles et les autres partenaires du syst�me hospitalier.
Les indications fournies par les R.S.S. ne sauraient donner lieu � une lecture m�caniste: leur validit� et leur interpr�tation seront discut�es et appr�ci�es au sein des commissions m�dicales d'�tablissement (C.M.E.) ainsi qu'au niveau r�gional dans des comit�s r�gionaux d�finis apr�s consultations des institutions repr�sentatives. Ces comit�s auront un r�le de conseil et pourront � ce titre susciter des travaux d'experts concernant des approfondissements souhaitables dans certains domaines.
Une exp�rimentation nationale sera entreprise d�s 1990 avec les �tablissements volontaires les plus avances dans le recueil des R.S.S. Elle portera, en priorit�, sur une m�thode pour arriver � une meilleure ad�quation des moyens aux missions dans le cadre du budget global. De plus, � I'int�rieur du syst�me d'information et de gestion du minist�re, elle permettra de pr�ciser le contenu, les circuits de recueil, les traitements et les �changes d'informations dans lesquels s'inscriront en particulier les donn�es du P.M.S.I. Cette exp�rimentation s'�tendra sur trois ans.
Seule l'activit� de court s�jour et l'hospitalisation de jour sont saisies dans les R.S.S. L'extension du m�me type d'analyse aux autres activit�s de l'h�pital sera �tudi�e. Il sera tenu compte des particularit�s de l'�tablissement et des servitudes de service public (recherche, enseignement, urgences notamment).
Le r�le de 1a direction des h�pitaux sera de mettre � la disposition la force de conseil et de formation suffisantes, ainsi que les moyens n�cessaires n�goci�s suivant les modalit�s pr�vues ci-dessous (III). De plus, I'interpr�tation de l'�ventail des cas d'un �tablissement pose notamment des probl�mes de qualit� de l'information, de complexit� des pathologies, de diversit� des pratiques m�dicales de vari�t� des structures et des modes d'organisation : un guide m�thodologique sera fourni.
Lorsque les liaisons entre les bases de donn�es m�dicales et celles des donn�es �conomiques et financi�res seront op�rationnelles et constitueront un historique suffisant, le P.M.S.I. pourra servir d'aide � la planification et � la r�partition budg�taire inter-�tablissements dans le cadre du syst�me d'�change du minist�re.
Les exp�rimentations en cours depuis 1983 ainsi que la r�flexion du conseil scientifique du P.M.S.I. ont permis de conclure � la n�cessit� dans chaque �tablissement hospitalier d'une structure d'information m�dicale.
La circulaire du 6 janvier 1989 relative � l'informatisation des h�pitaux publics indiquait dans ses grandes lignes le r�le d'une telle structure, laissait sa constitution � l'initiative des �tablissements et recommandait qu'elle prit la forme d'un d�partement dans les h�pitaux de plus de 200 lits actifs.
Bien entendu 1a cr�ation d'un d�partement ou d'un service suit Ies proc�dures r�guli�res (pr�vues � l'art. 20 de la loi du 31 d�cembre 1970 modifi�e). Cependant le choix d'une organisation en d�partement parait offrir d'avantage de souplesse, et correspond mieux � la vocation transversale de cette activit�.
Les indications qui suivent ne font que d�tailler ce qui semble souhaitable ou envisageable aujourd'hui, � ce titre, elle constituent des recommandations :
Le D.I.M. a la vocation d'�tre un lieu privil�gi� de l'information hospitali�re. Avec ses outils informatiques et ses comp�tences, il est au service de tous les acteurs hospitaliers, pour ce qui concerne notamment :
La pr�sente circulaire envisage ces fonctions sous l'angle de ce qui peut �tre fait d�s aujourd'hui ou � bref d�lai dans l'ensemble des �tablissements concern�s. L'�num�ration qui suit n'est pas limitative.
1.1. Les r�sum�s de sortie : r�le du D.I.M.
Le D.I.M.
1.2. Formation
Le D.I.M. coordonne la formation de l'ensemble des personnels concern�s � la production et � l'utilisation de l'information m�dicale. Il informe la communaut� hospitali�re des services qu'il peut lui rendre.
1.3. Gestion des dossiers m�dicaux :
Il est souhaitable que le D.I.M. puisse assurer une gestion et une conservation centralis�e des dossiers m�dicaux, dans le respect des r�gles de confidentialit�, en s'assurant que ces dossiers, constamment mis � jour, sont en cas de besoin imm�diatement mis � la disposition des seuls m�decins que la loi et les principes d�ontologiques autorisent � y acc�der.
L'archivage n'est pas une activit� passive : il inclut des fonctions de conception et d'am�lioration du dossier m�dical.
L'existence d'archives centrales faciliterait grandement l'acc�s � I'information m�dicale et son traitement.
1.4. Conseil et expertise
Le D.I.M. participe � la conception du syst�me d'information m�dicale int�gr� au syst�me d'information de l'�tablissement. Il est associ� .� la conception du sch�ma directeur informatique de l'�tablissement
Il assiste les m�decins dans leur r�flexion sur la qualit� des soins, notamment par l'acc�s aux bases de donn�es m�dicales qu'il constitue.
Pour ce qui le concerne, il expertise les conclusions tir�es de l'information m�dicale quant aux performances, aux budgets et � la planification.
1 .5. Transparence et confidentialit�:
Le D.l.M. joue le r�le d'un prestataire de services � l'int�rieur de l'�tablissement. Les m�decins, notamment, doivent �tre clairement inform�s de la nature des informations que le D.l.M. re�oit, traite, restitue et transmet.
Les r�gles relatives � 1a confidentialit� des informations m�dicales nominatives, ainsi qu'� la propri�t� intellectuelle des m�decins sur leurs travaux de recherche, sont inscrites dans le r�glement int�rieur du D.I.M., lequel est int�gr� dans le r�glement int�rieur de l'�tablissement.
Le m�decin responsable du D.I.M. est garant de ces r�gles, comme de celles du code de d�ontologie
D�partement ou service, le D.I.M. est une structure transversale, ouverte sur la r�alit� de l'h�pital et sur laquelle Ies m�decins exercent un contr�le au travers de la C.M.E.
2.1. Le m�decin responsable du D.I.M.
Le m�decin responsable du D.l.M. est un praticien hospitalier. Il est nomm� sur proposition de 1a C.M.E. apr�s avis du conseil d'administration. Il para�t souhaitable que ce m�decin continue d'exercer une activit� clinique � temps partiel lorsque la taille de l'�tablissement le permet. Il est en outre difficilement concevable qu'il ne consacre pas toute son activit� � I'�tablissement.
Compte tenu de son r�le cl� dans l'�tablissement, il est recommand� que le responsable du D.l.M. ait rang de chef de service.
Le m�decin d�sign� peut b�n�ficier d'une formation, notamment aupr�s de l'E.N.S.P. Il a - ou acquiert -une comp�tence en documentation m�dicale, en sciences de l'information (statistique, informatique, et �pid�miologie), en �conomie de la sant�, en organisation.
2.2. Le personnel du D.I.M. :
Un cadre de direction et un cadre infirmier peuvent assister le responsable m�dical du D.I.M.
Le D.I.M. b�n�ficie en tant que de besoin des conseils du responsable du syst�me d'information et d'organisation (R.S.I.O.), de l'assistance d'informaticiens et d'agents form�s � l'organisation, et du service d'informatique m�dicale, lorsqu'il existe.
Le responsable du D.I.M. est assist� d'un secr�tariat m�dical (au minimum un plein temps ou un �quivalent plein-temps, mais il est n�cessaire qu'au moins deux personnes soient form�es et entra�n�es au codage des R.S.S. de fa�on � assurer la continuit� du travail).
Dans les �tablissements les plus importants, C.H.R. notamment, le personnel du D.l.M. sera �videmment plus nombreux et plus sp�cialis�. D'autres m�decins, sp�cialistes de l'information m�dicale, pourront y travailler. Il pourra exister des antennes ou correspondants du D.l.M. par site ou par service, sous 1a responsabilit� d'un m�decin.
2.3. Coll�ge m�dical et correspondants m�dicaux du D.l.M.:
Il est sugg�r� que, dans chaque service, ensemble de services ou d�partement, ayant une activit� clinique ou m�dico-technique, le responsable d�signe un m�decin qui est le correspondant du D.l.M dans ce service, qui veille � la qualit� de l'information m�dicale, qui collabore effectivement pour ce qui le concerne � l'activit� du D.I.M..
La C.M.E. d�signe Ies m�decins qui composent le coll�ge m�dical du D.l.M. Leur nombre est d�termin� par le r�glement int�rieur. Ce coll�ge exerce un contr�le sur l'activit� du D.l.M. Il �labore Ie r�glement int�rieur du D.I.M. avant sa pr�sentation aux instances comp�tentes de l'�tablissement. Il se prononce sur les projets du D.l.M. susceptibles d'affecter Ie sch�ma directeur d'informatisation de l'�tablissement. En sont membres de droit:
L'association du R.S.l.O.
aux r�unions du coll�ge est particuli�rement recommand�e.
Des moyens suppl�mentaires seront attribu�s sur leur demande, aux �tablissements concern�s. Ils seront adapt�s � la situation particuli�re de chaque �tablissement : les besoins croissent avec la taille et l'activit�, mais de mani�re d�gressive et d�pendent des ressources existantes.
Le nombre de postes n�cessaires sera cr�e soit, au minimum :
Le syst�me d'information m�dicale va s'informatiser peu � peu mais la production de R.S.S, sous-produit du dossier m�dical, est aujourd'hui relativement ind�pendante de l'�quipement informatique de l'h�pital. En particulier, elle n'exige en pr�alable ni l'informatisation compl�te des services de soins ni celle du dossier m�dical. Il va de soi que le D.l M. doit disposer de moyens informatiques de saisie et de traitement de ces donn�es, et notamment avoir � terme acc�s direct aux donn�es de gestion administrative des malades. Dans un premier temps, cette information pourra prendre la forme de bordereaux pr�enregistr�s.
L'�quipement informatique de base ainsi d�fini (logiciels de saisie, de groupage des r�sum�s de sortie et de calcul des co�ts) se compose de logiciels pour l'achat desquels les cr�dits correspondants seront ouverts. Le mat�riel et les actions d'accompagnement pourront �tre �galement financ�s.
Il doit s'int�grer dans la politique informatique de l'�tablissement et son syst�me d'information en respectant deux r�gles principales :
Les dossiers �tablis par les �tablissements, pr�cisant tous ces aspects ainsi que celui des moyens en personnel, l'organisation pr�vue et les objectifs poursuivis seront adress�s � la D.D.A.S.S.. Celle-ci, avec ses observations, le transmettra � la D.R.A.S.S. qui g�rera une enveloppe r�gionale .sp�cifique calcul�e en fonction de l'importance relative des activit�s de court-s�jour dans chaque d�partement et r�gion. Le dossier accept� se traduira par un contrat d'objectifs entre 1'�tab1issement et la tutelle. Pour les �tablissements exp�rimentateurs des d�marches particuli�res cit�es pr�c�demment, des contrats sp�cifiques seront pass�s avec le minist�re.
Par ailleurs, une aide pourra �tre .allou�e, sur pr�sentation d'un dossier adress� � la tutelle d�partementale, pour une �tude du syst�me d'information.
Celle-ci comprend les aspects suivants:
Vous voudrez bien communiquer ces instructions aux �tablissements concern�s.
Dans chacun de ces �tablissements, I'ensemble des recommandations de cette circulaire devra �tre communiqu� au corps m�dical.
CLAUDE EVlN
ANNEXE I
CONDITIONS G�N�RALES D'ATTRIBUTION DES MOYENS RELATIFS
AU D�PARTEMENT D'INFORMATION M�DICALE
L'�tablissement indique notamment dans sa demande :
Ce calendrier engage l'�tablissement.