MINISTERE DE LA SOLIDARITE, DE LA SANTE ET DE LA PROTECTION SOCIALE

Direction des hôpitaux

CIRCULAIRE DH/P.M.S.I. Ndeg. 303 DU 24 JULLET 1989

relative à la généralisation du programme de médicalisation des systèmes d'information (P.M.S.I.) et à I'organisation de l'information médicale dans les hôpitaux publics

NOR : SPSH8910309C

(Non parue au Journal officiel)

Références:

Loi no. 70-1318 du 31 décembre 1970 modifiée portant réforme hospitalière;

Loi no. 89-470 du 10 juillet 1989 approuvant le Xe Plan (1989-1992);

Décret no. 83-744 du 11 août 1983 relatif à la gestion et au financement des établissements publics et privés participant au service public hospitalier;

Décret no. 84-1042 du 28 novembre 1984 relatif à l'exercice du contrôle médical de la securité sociale dans les établissements, services et institutions sanitaires et médico-sociaux recevant des bénéficiaires des différents régimes obligatoires d'assurance maladie;

Arrêté du ministre des affaires sociales et de la solidarité nationale, du 3 octobre 1985, autorisant I'informatisation des résumés de sortie standardisés dans les établissements publics et privés participant au service public hospitalier;

Circulaire no. 119 du 4 octobre 1985 relative à la mise en place dans les établissements hospitaliers des résumés de sortie standardisés (R.S.S.);

Circulaire no. 160 du 5 août 1986 relative à la diffusion de la classification des groupes homogenes de malades (G.H.M.);

Circulaire no. 178 du 11 mars 1987 relative à la collecte et à l'exploitation des R.S.S.;

Circulaire no. 275 du 6 janvier 1989 relative à I'informatisation des hôpitaux publics.

Le ministre de la solidarité de la santé et de la protection sociale à Messieurs les prefèts de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales (pour information)); Madame et Messieurs les prefets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales (pour diffusion)); Mesdames et Messieurs les chefs d 'établissement.

L'edification de l'hopital de demain s'inscrit au nombre des grands objectifs de la politique de santé.

Pour répondre à une demande en constante progression et aux exigences nouvelles des malades, pour assurer la prise en charge optimale du patient, le système hospitalier doit relever les défis économiques et techniques qui ne sont pas propres à la France. Dans cette démarche, la France occupe une place de choix et sa position d'avant-garde est reconnue dans plusieurs domaines. Devant les évolutions très rapides les efforts pour maintenir cette position sont quotidiens.

Une action commune de tous les intervenants de la santé est nécessaire. Elle suppose un dialogue entre les différentes professions et fonctions, la reconnaissance du rôle de chacun, des échanges dans les domaines techniques et financiers.

La mise en place d'un système d'information aux règles simples et admises par tous offrira la possibilité , à partir d'objectifs déterminés et de moyens alloués, de suivre les réalisations, d'analyser les écarts constatés et de tendre vers la meilleure adéquation des moyens aux missions;

Autour de données communes chaque acteur du système hospitalier disposera des informations utiles à ses pratiques professionnelles.

Le Programme de médicalisation des systèmes d'information (P.M.S.I.), expérimenté depuis l983, constitue une étape essentielle pour le recueil et la mise en commun des informations :

 

La présente circulaire:

 

I. Enjeux et finalités

 

Le chantier de la médicalisation du système d' information comporte à l'évidence plusieurs étapes. Les établissements conservent donc, autour d'un noyau minimum d'information, 1a liberté d'améliorer le processus de regroupement des patients traités et de calcul des coûts.

La méthode s'inscrit dans un système plus ambitieux d'information médicale que chaque établissement pourra développer en fonction des besoins exprimés par les médecins et les gestionnaires, en vue de mieux connaître son activité, et de contribuer à une évolution de la qualité des soins. Par exemple, le R.S.S. pourra être enrichi de données de soins infirmiers.

Le recueil et le traitement des résumés de sortie standardisés (R.S.S.) tels qu'ils sont défini par I'arrêté et Ies circulaires cités en référence constituent un progrès majeur dans la connaissance des activités et des besoins de l'hôpital.

L'exploitation des R.S.S. :

 

Dans 1e courant des années 1989 à 1991, le recueil des résumés de sortie standardisés (R.S.S.) sera généralisé dans les hôpitaux publics et privés participant au service public hospitalier. De plus, les établissements volontaires pourront entreprendre de recueillir les données économiques et financières nécessaires au calcul des coûts. Cette méthode de calcul pourra être ensuite généralisée à I'ensemble des hôpitaux.

La précision ainsi obtenue, malgré des imperfections certaines, représente un enrichissement considérable par rapport à l'existant : les indicateurs d'activité actuels ne permettent pas de distinguer clairement les priorités. Leur insuffisance conduit à des choix discutables que relèvent, à juste titre, les professionnels et les usagers. Seule l'introduction de données médicales dans le système d'information des hôpitaux permettra de connaître la nature et le volume de l'activité, d'assouplir les méthodes de financement des budgets et d'orienter les procédures vers un contrôle a posteriori.

Ainsi et dès l'exercice budgétaire 1991, les demandes de moyens supplémentaires que pourraient présenter Ies hôpitaux seront utilement étayées à partir des premières observations faites sur les R.S.S., qui pourront servir de références dans les discussions entre les hôpitaux, les tutelles et les autres partenaires du système hospitalier.

Les indications fournies par les R.S.S. ne sauraient donner lieu à une lecture mécaniste: leur validité et leur interprétation seront discutées et appréciées au sein des commissions médicales d'établissement (C.M.E.) ainsi qu'au niveau régional dans des comités régionaux définis après consultations des institutions représentatives. Ces comités auront un rôle de conseil et pourront à ce titre susciter des travaux d'experts concernant des approfondissements souhaitables dans certains domaines.

Une expérimentation nationale sera entreprise dès 1990 avec les établissements volontaires les plus avances dans le recueil des R.S.S. Elle portera, en priorité, sur une méthode pour arriver à une meilleure adéquation des moyens aux missions dans le cadre du budget global. De plus, à I'intérieur du système d'information et de gestion du ministère, elle permettra de préciser le contenu, les circuits de recueil, les traitements et les échanges d'informations dans lesquels s'inscriront en particulier les données du P.M.S.I. Cette expérimentation s'étendra sur trois ans.

Seule l'activité de court séjour et l'hospitalisation de jour sont saisies dans les R.S.S. L'extension du même type d'analyse aux autres activités de l'hôpital sera étudiée. Il sera tenu compte des particularités de l'établissement et des servitudes de service public (recherche, enseignement, urgences notamment).

Le rôle de 1a direction des hôpitaux sera de mettre à la disposition la force de conseil et de formation suffisantes, ainsi que les moyens nécessaires négociés suivant les modalités prévues ci-dessous (III). De plus, I'interprétation de l'éventail des cas d'un établissement pose notamment des problèmes de qualité de l'information, de complexité des pathologies, de diversité des pratiques médicales de variété des structures et des modes d'organisation : un guide méthodologique sera fourni.

Lorsque les liaisons entre les bases de données médicales et celles des données économiques et financières seront opérationnelles et constitueront un historique suffisant, le P.M.S.I. pourra servir d'aide à la planification et à la répartition budgétaire inter-établissements dans le cadre du système d'échange du ministère.

II. L'organisation de l'information médicale

 

Les expérimentations en cours depuis 1983 ainsi que la réflexion du conseil scientifique du P.M.S.I. ont permis de conclure à la nécessité dans chaque établissement hospitalier d'une structure d'information médicale.

La circulaire du 6 janvier 1989 relative à l'informatisation des hôpitaux publics indiquait dans ses grandes lignes le rôle d'une telle structure, laissait sa constitution à l'initiative des établissements et recommandait qu'elle prit la forme d'un département dans les hôpitaux de plus de 200 lits actifs.

Bien entendu 1a création d'un département ou d'un service suit Ies procédures régulières (prévues à l'art. 20 de la loi du 31 décembre 1970 modifiée). Cependant le choix d'une organisation en département parait offrir d'avantage de souplesse, et correspond mieux à la vocation transversale de cette activité.

Les indications qui suivent ne font que détailler ce qui semble souhaitable ou envisageable aujourd'hui, à ce titre, elle constituent des recommandations :

 

1. Fonctions du département ou service d'information médicale

 

Le D.I.M. a la vocation d'être un lieu privilégié de l'information hospitalière. Avec ses outils informatiques et ses compétences, il est au service de tous les acteurs hospitaliers, pour ce qui concerne notamment :

 

La présente circulaire envisage ces fonctions sous l'angle de ce qui peut être fait dès aujourd'hui ou à bref délai dans l'ensemble des établissements concernés. L'énumération qui suit n'est pas limitative.

1.1. Les résumés de sortie : rôle du D.I.M.

Le D.I.M.

 

1.2. Formation

Le D.I.M. coordonne la formation de l'ensemble des personnels concernés à la production et à l'utilisation de l'information médicale. Il informe la communauté hospitalière des services qu'il peut lui rendre.

1.3. Gestion des dossiers médicaux :

Il est souhaitable que le D.I.M. puisse assurer une gestion et une conservation centralisée des dossiers médicaux, dans le respect des règles de confidentialité, en s'assurant que ces dossiers, constamment mis à jour, sont en cas de besoin immédiatement mis à la disposition des seuls médecins que la loi et les principes déontologiques autorisent à y accéder.

L'archivage n'est pas une activité passive : il inclut des fonctions de conception et d'amélioration du dossier médical.

L'existence d'archives centrales faciliterait grandement l'accès à I'information médicale et son traitement.

1.4. Conseil et expertise

Le D.I.M. participe à la conception du système d'information médicale intégré au système d'information de l'établissement. Il est associé .à la conception du schéma directeur informatique de l'établissement

Il assiste les médecins dans leur réflexion sur la qualité des soins, notamment par l'accès aux bases de données médicales qu'il constitue.

Pour ce qui le concerne, il expertise les conclusions tirées de l'information médicale quant aux performances, aux budgets et à la planification.

1 .5. Transparence et confidentialité:

Le D.l.M. joue le rôle d'un prestataire de services à l'intérieur de l'établissement. Les médecins, notamment, doivent être clairement informés de la nature des informations que le D.l.M. reçoit, traite, restitue et transmet.

Les règles relatives à 1a confidentialité des informations médicales nominatives, ainsi qu'à la propriété intellectuelle des médecins sur leurs travaux de recherche, sont inscrites dans le règlement intérieur du D.I.M., lequel est intégré dans le règlement intérieur de l'établissement.

Le médecin responsable du D.I.M. est garant de ces règles, comme de celles du code de déontologie

2. Organisation du D.I.M.

 

Département ou service, le D.I.M. est une structure transversale, ouverte sur la réalité de l'hôpital et sur laquelle Ies médecins exercent un contrôle au travers de la C.M.E.

2.1. Le médecin responsable du D.I.M.

Le médecin responsable du D.l.M. est un praticien hospitalier. Il est nommé sur proposition de 1a C.M.E. après avis du conseil d'administration. Il paraît souhaitable que ce médecin continue d'exercer une activité clinique à temps partiel lorsque la taille de l'établissement le permet. Il est en outre difficilement concevable qu'il ne consacre pas toute son activité à I'établissement.

Compte tenu de son rôle clé dans l'établissement, il est recommandé que le responsable du D.l.M. ait rang de chef de service.

Le médecin désigné peut bénéficier d'une formation, notamment auprès de l'E.N.S.P. Il a - ou acquiert -une compétence en documentation médicale, en sciences de l'information (statistique, informatique, et épidémiologie), en économie de la santé, en organisation.

2.2. Le personnel du D.I.M. :

Un cadre de direction et un cadre infirmier peuvent assister le responsable médical du D.I.M.

Le D.I.M. bénéficie en tant que de besoin des conseils du responsable du système d'information et d'organisation (R.S.I.O.), de l'assistance d'informaticiens et d'agents formés à l'organisation, et du service d'informatique médicale, lorsqu'il existe.

Le responsable du D.I.M. est assisté d'un secrétariat médical (au minimum un plein temps ou un équivalent plein-temps, mais il est nécessaire qu'au moins deux personnes soient formées et entraînées au codage des R.S.S. de façon à assurer la continuité du travail).

Dans les établissements les plus importants, C.H.R. notamment, le personnel du D.l.M. sera évidemment plus nombreux et plus spécialisé. D'autres médecins, spécialistes de l'information médicale, pourront y travailler. Il pourra exister des antennes ou correspondants du D.l.M. par site ou par service, sous 1a responsabilité d'un médecin.

2.3. Collège médical et correspondants médicaux du D.l.M.:

Il est suggéré que, dans chaque service, ensemble de services ou département, ayant une activité clinique ou médico-technique, le responsable désigne un médecin qui est le correspondant du D.l.M dans ce service, qui veille à la qualité de l'information médicale, qui collabore effectivement pour ce qui le concerne à l'activité du D.I.M..

La C.M.E. désigne Ies médecins qui composent le collège médical du D.l.M. Leur nombre est déterminé par le règlement intérieur. Ce collège exerce un contrôle sur l'activité du D.l.M. Il élabore Ie règlement intérieur du D.I.M. avant sa présentation aux instances compétentes de l'établissement. Il se prononce sur les projets du D.l.M. susceptibles d'affecter Ie schéma directeur d'informatisation de l'établissement. En sont membres de droit:

 

L'association du R.S.l.O. aux réunions du collège est particulièrement recommandée.

III. Moyens à attribuer aux établissements pour la gestion de l'information médicale

 

Des moyens supplémentaires seront attribués sur leur demande, aux établissements concernés. Ils seront adaptés à la situation particulière de chaque établissement : les besoins croissent avec la taille et l'activité, mais de manière dégressive et dépendent des ressources existantes.

Le nombre de postes nécessaires sera crée soit, au minimum :

 

Le système d'information médicale va s'informatiser peu à peu mais la production de R.S.S, sous-produit du dossier médical, est aujourd'hui relativement indépendante de l'équipement informatique de l'hôpital. En particulier, elle n'exige en préalable ni l'informatisation complète des services de soins ni celle du dossier médical. Il va de soi que le D.l M. doit disposer de moyens informatiques de saisie et de traitement de ces données, et notamment avoir à terme accès direct aux données de gestion administrative des malades. Dans un premier temps, cette information pourra prendre la forme de bordereaux préenregistrés.

L'équipement informatique de base ainsi défini (logiciels de saisie, de groupage des résumés de sortie et de calcul des coûts) se compose de logiciels pour l'achat desquels les crédits correspondants seront ouverts. Le matériel et les actions d'accompagnement pourront être également financés.

Il doit s'intégrer dans la politique informatique de l'établissement et son système d'information en respectant deux règles principales :

 

Les dossiers établis par les établissements, précisant tous ces aspects ainsi que celui des moyens en personnel, l'organisation prévue et les objectifs poursuivis seront adressés à la D.D.A.S.S.. Celle-ci, avec ses observations, le transmettra à la D.R.A.S.S. qui gérera une enveloppe régionale .spécifique calculée en fonction de l'importance relative des activités de court-séjour dans chaque département et région. Le dossier accepté se traduira par un contrat d'objectifs entre 1'étab1issement et la tutelle. Pour les établissements expérimentateurs des démarches particulières citées précédemment, des contrats spécifiques seront passés avec le ministère.

Par ailleurs, une aide pourra être .allouée, sur présentation d'un dossier adressé à la tutelle départementale, pour une étude du système d'information.

Celle-ci comprend les aspects suivants:

 

Vous voudrez bien communiquer ces instructions aux établissements concernés.

Dans chacun de ces établissements, I'ensemble des recommandations de cette circulaire devra être communiqué au corps médical.

CLAUDE EVlN


ANNEXE I

CONDITIONS GÉNÉRALES D'ATTRIBUTION DES MOYENS RELATIFS

AU DÉPARTEMENT D'INFORMATION MÉDICALE

L'établissement indique notamment dans sa demande :

 

Ce calendrier engage l'établissement.