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Direction des hôpitaux
CIRCULAIRE No. 325 du 12 FÉVRIER 1990
relative aux modalités de mise en place des structures de gestion de l'information médicale dans les établissements hospitaliers publics et privés participant au service public.
NOR : SPSH9010071C
(Non parue au Journal officiel)
Référence :
Circulaire no.303 du 24 juillet 1989 relative à la généralisation du P.M.S.I. et I'organisation de l'information médicale dans les hôpitaux publics.
Le ministre de la solidarité de la santé et de la protection sociale à
Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires
et sociales (pour mise en oeuvre)); Madame et Messieurs les préfets de
département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales (pour mise en oeuvre et diffusion aux établissements
concernés)).
Cette circulaire complète et précise la circulaire ndeg.
303 du 24 juillet 1989 relative à la généralisation du programme de
médicalisation des systèmes d'information (P.M.S.I.) et à l'organisation de
l'information médicale dans les hôpitaux publics et privés participant au
service public hospitalier (cette dernière mention, bien que figurant dans le
corps du texte, a été omise dans l'intitulé de la circulaire ndeg. 303).
Il importe que les services extérieurs prennent toute leur place dans le
programme de médicalisation des systèmes d'information, désormais en cours de
généralisation. Compte tenu notamment de l'importance inégale des
établissements de court séjour dans chaque département, les D.R.A.S.S. se sont
vu confier la gestion d'une enveloppe spécifique pour le financement des
structures d'information médicale. Les D.D.A.S.S. seront associées à la
définition de la politique, notamment à travers les collèges régionaux de
directeurs départementaux des affaires sanitaires et sociales.
Sont abordés dans la présente circulaire:
Ayant défini une politique (un P.M.S.I. adapté aux besoins des acteurs de
terrain), une procédure (les engagements des hôpitaux) et une organisation (le
D.l.M.), les pouvoirs publics mettent en oeuvre des
moyens importants : le montant des enveloppes régionales pour 1990, tel qu'il
figure dans la circulaire budgétaire, est rappelé en annexe. Pour la gestion de
cette enveloppe, les D.R.A.S.S. se guideront sur les principes détaillés
ci-après.
1.1 . Les D.R.AS.S. devront
faire l'hypothèse qu'un effort financier de même ampleur pourra être reconduit
dans le taux directeur pour 1991: il est nécessaire de partir de ce principe
pour évaluer les moyens dont chaque établissement concerné pourra bénéficier à
l'issue d'une période de montée en charge estimée à trois ans (1990, 1991,
1992), avec un financement sur deux ans (1990 et 1991). Cette hypothèse devra
bien entendu être confirmée dans la circulaire budgétaire de 1991.
1.2. Seuls sont concernés par cette enveloppe
les établissements publics et privés participant au service public ayant une
activité de court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique) et de taille
suffisante. La constitution de départements ou services de l'information
médicale (D.I.M. pour faire court) dans les hôpitaux les plus petits - de moins
de 100 lits actifs par exemple n'est évidemment pas interdite, mais elle devra
se faire dans le cadre de votre enveloppe. Il est également souhaitable que se
créent des D I M. dans les centres hospitaliers spécialisés, mais le
financement de telles opérations ne sera possible que pour un petit nombre
d'établissements et dans le cadre d'une expérimentation nationale (hors
enveloppe régionale). Des instructions complémentaires sont en préparation sur
ce point.
1.3. Les moyens ainsi mis à la disposition des D.R.A.S.S. au titre du
P.M.S.I. ne suffiraient pas à financer l'informatisation des unités de soins:
celle-ci relève de procédures de financement plus classique et, en tout état de
cause, ne saurait avoir le P.M.S.I. pour seule finalité (même s'il existe
incontestablement des liens entre les deux démarches). En revanche, une partie
des charges liées à l'équipement informatique du D.I.M. lui-même pourra le cas
échéant être financée sur l'enveloppe régionale P. M..S. I.
1.4. A titre indicatif, il est admis qu'un D I M. ne saurait fonctionner
avec moins d'un mi-temps médical et l'équivalent d'un plein temps de
technicien(ne) de l'information médicale (en général une secrétaire médicale).
Sans outil informatique d'aide au codage, et dans le cas d'un système de codage
centralisé au D.I.M., une secrétaire médicale peut coder environ 8000 RSS par
an; cependant le choix de solutions décentralisées dans les services, et
l'acquisition de logiciels de transcodage ou d'aide au codage, sont évidemment
possibles. D'autre part, les besoins ne sont pas proportionnels à l'activité de
l'établissement même s'ils en dépendent partiellement. Il vous appartiendra
donc de gérer vos enveloppes en conséquence, et d'estimer les moyens nécessaires
tant en personnel qu'en matériel, en fonction de la taille de l'établissement,
des ressources existantes, de l'organisation choisie et du calendrier de montée
en charge prévu.
1.5. L'attribution des crédits de l'enveloppe régionale est conditionnée
par un engagement de l'établissement. Une fois l'engagement acté, le
représentant de l'État dans le département approuve le budget primitif ou la
décision modificative en tant qu'ils résultent de cet engagement.
l.6. Cette procédure implique qu'il n'existe aucun "droit de
tirage" sur l'enveloppe régionale P.M.S.I., ni pour un établissement ni
pour un ensemble d'établissements; c'est au niveau régional qu'est déterminé
l'ordre des priorités et que sont répartis les moyens à affecter, au titre du
D.I.M., à chaque établissement.
2.1. Le dossier de demande de moyens relatifs à I'information médicale
est déposé par l'établissement à la D.D.A.S.S. laquelle Ie
transmet à la D.R.A.S.S. avec ses observations. Une cellule constituée par le
directeur régional des affaires sanitaires et sociales, et placée sous sa
responsabilité, instruit le dossier.
La composition précise de cette cellule est laissée à I'appréciation du
directeur régional. Cependant, en règle générale, il convient de s'appuyer sur
le médecin inspecteur régional ou un médecin inspecteur de la santé désigné par
lui, le statisticien régional et un représentant de 1a cellule régionale
d'analyse de gestion. D'autres personnes peuvent s'adjoindre à cette cellule,
notamment le responsable de l'informatique et de l'organisation, ou lui être associées à titre d'experts. Il ne faut pas hésiter en
particulier à bénéficier de l'expérience acquise par des directeurs d'hôpital
ou médecins responsables de D I.M. dans la région. Il est suggéré que le
médecin inspecteur de la santé désigné joue un rôle pilote dans l'instruction
des dossiers. Il assure la coordination avec ses collègues dans les
départements.
2.2. Les moyens seront attribués en priorité aux établissements les plus
motivés, ayant les meilleures chances de succès et susceptibles de servir
d'exemple. La qualité des dossiers sera notamment fonction :
La précipitation et l'attentisme sont tous
deux à éviter. La généralisation du P.M.S.I. implique que tous les
établissements concernés soient fortement incités à mieux connaître leur
.activité médicale. A terme, I'action de planification des services extérieurs
de I'Etat s'appuiera elle-même sur un système
d'information médicalisé. Cependant dans l'immédiat la médicalisation du
système d'information est d'abord un service que l'établissement se rend à
lui-même. Les hôpitaux prêts à commencer doivent donc disposer de moyens
sans délai et sans qu'il soit besoin d'avoir réuni un grand nombre de demandes
; les autres hôpitaux seront incités à affiner leur projet et disposent de
trois ans pour le mettre en oeuvre.
En contrepartie des moyens qui lui sont alloués, et qui, pour ce qui est
des moyens permanents sont normalement inclus dans sa base budgétaire,
I'établissement :
Il s engage également:
Sauf difficultés graves et imprévisibles, la façon dont l'engagement aura
été respecté devra intervenir dans l'appréciation des demandes ultérieures de
moyens de l'établissement.
L'établissement fournira en outre :
La circulaire du 24 juillet 1989 a énoncé sur ce point des
recommandations mais une grande latitude d'appréciation est laissée aux
hôpitaux et aux D.R.A.S.S. en ce qui concerne les moyens en personnel médical
rendus nécessaires par la création d'un D.l.M. Il
s'agit surtout d'asseoir la légitimité de cette nouvelle structure et d'en
faire saisir toute l'importance dans une communauté hospitalière moderne. A
cette occasion se crée une nouvelle profession à l'hôpital.
Le nombre de poste à créer sera doublement contraint par l'enveloppe
régionale et par l'existence d'un seuil (un mi-temps de P.H.) qui favorise
relativement les établissement plus petits.
Le poste de médecin responsable du D.I.M. peut être pourvu soit par un
praticien hospitalier de l'établissement, soit par recrutement. Il s'agit soit
d'un clinicien ou fondamentaliste qui s'intéresse à la gestion de l'information
médicale, soit d'un spécialiste de santé publique.
Dans la majorité des cas, et surtout pour la première vague des D.I.M. à
créer, c'est un médecin de l'établissement qui prendra la responsabilité du
D.I.M., généralement à temps partagé avec son activité clinique. Praticien
hospitalier, il est de préférence déjà chef de service (afin notamment qu'il
siège de droit à la commission médicale d'établissement dans les centres
hospitaliers non universitaires). La création d'un service de l'information
médicale permet éventuellement de lui conférer ce titre, mais cette solution
comporte des inconvénients (mandat de cinq ans, rigidités...). La formule du
département est sans doute mieux adaptée à une activité à temps partagé; elle
correspond bien à la vocation du D.I.M., structure transversale par laquelle
des chefs de .service mettent en commun des moyens (I'information médicale en
l'occurrence).
En général, c'est donc au service clinique d'origine du responsable du
D.I.M. qu'il convient d'affecter des moyens en personnel médical, à titre de
compensation: vacations d'attaché, assistant, ou praticien hospitalier à temps
partiel. Les solutions les plus souples doivent sans doute être préférées dans
un premier temps.
Il sera parfois utile d'attribuer au .D.I M. des vacations
supplémentaires afin de favoriser une assistance aux services qui débutent dans
le recueil des informations.
Si, dans un centre hospitalier non universitaire aucun P.H. de
l'établissement n'a la vocation, la compétence ou la disponibilité nécessaires,
on peut envisager par exemple que le président de la C.M.E. prenne la
responsabilité du D.I.M., et qu'un assistant de santé publique en soit
l'animateur technique. Éventuellement, un assistant pourra animer ainsi les
D.I.M. de deux établissements, géographiquement proches, qui le souhaiteraient.
Dans l'état actuelle de généralisation, le recrutement d'un P.H. à temps
partiel ou à temps plein, par voie de concours dans la spécialité ndeg. 46-01 (épidémiologie...) ne concernera
vraisemblablement que les très grands établissements, pour lesquels des
formules adaptées devront être trouvées, sans qu'elles nuisent à
l'appropriation des nouvelles structures par le corps médical.
L'ensemble des instructions et recommandations de cette circulaire sera à préciser et à adapter en fonction des situations
locales et de l'expérience acquise. La mission P.M.S.I. de 1a direction des
hôpitaux se tient à votre disposition pour toute demande de conseil et de
soutien. Vous lui transmettrez une synthèse semestrielle de l'état d'avancement
du programme ainsi que les lettres d'engagement les plus significatives,
susceptibles de servir de modèles. Vous lui ferez part des difficultés
rencontrées, à l'occasion de réunions trimestrielles nationales, où les
D.R.A.S.S. enverront leurs représentants.
Une lettre des systèmes d'information
médicalisés publiée trimestriellement, fera le point des expériences et des
réflexions. Des documents relatifs, I'un à l'informatique et au P.M.S.I.,
I'autre aux problèmes pratiques de la constitution d'un D.l.M.,
sont en cours de rédaction et vous seront adressés. Un groupe travaille
également sur les outils de la description médicale et du codage; ses travaux
donneront lieu également à publication. Un B.O. spécial à paraître
regroupe l'ensemble des arrêtés et circulaires relatifs au P.M.S.I..
Pour le ministre et par délégation :
Le directeur des hôpitaux
C. VlNCENT