Circulaire DH/PMSI n� 97-251 du 3 avril 1997

Relative � la mise en place dans les �tablissements de sant� ayant une activit� de soins de suite ou de r�adaptation d'un recueil de r�sum�s hebdomadaires standardis�s (RHS) ; dispositions particuli�res pour les �tablissements sous comp�tence tarifaire de l'Etat.

Mots cl�s :
Programme de m�dicalisation des syst�mes d'information (PMSI) ;
Classification � la journ�e pond�r�e ;
Cat�gorie majeure clinique (CMC) ;
Groupe homog�ne de journ�es (GHJ) ;
R�sum� hebdomadaire standardis� (RHS) ;
R�sum� hebdomadaire anonymis� (RHA).

Le programme de m�dicalisation des syst�mes d'information (PMSI) trouve un fondement l�gal dans l'article L. 710-6 du code de la sant� publique qui dispose que : "les �tablissements de sant�, publics ou priv�s, proc�dent � l'analyse de leur activit�. Dans le respect du secret m�dical et des droits des malades, ils mettent en oeuvre des syst�mes d'information qui tiennent compte notamment des pathologies et des modes de prise en charge en vue d'am�liorer la connaissance et l'�valuation de l'activit� et des co�ts et de favoriser l'optimisation de l'offre de soins."

Jusqu'� pr�sent, seul le secteur hospitalier des soins de courte dur�e (m�decine, chirurgie et obst�trique) disposait d'outils permettant la description et l'analyse m�dico-�conomique de son activit�. Ces outils sont d�sormais op�rationnels. Ils permettent en outre de corriger les �carts de dotation budg�taire des �tablissements.

Afin de mieux conna�tre � terme la totalit� de l'activit� hospitali�re, des travaux d'extension du champ du PMSI ont �t� entrepris dans les autres domaines, et en particulier dans celui des soins de suite ou de r�adaptation (SSR). Comme pour le court-s�jour, l'un des objectifs de ces travaux est de produire des informations dont l'exploitation favorise la cr�ation et l'enrichissement des bases de donn�es m�dicales. Par ailleurs, permettant de mieux conna�tre la nature et le volume de l'activit� produite par l'h�pital, ces informations peuvent contribuer � l'�valuation de la qualit� des soins dispens�s. Leur validit� et leur interpr�tation seront discut�es et appr�ci�es au sein de la commission m�dicale d'�tablissement (CME) ainsi qu'au niveau r�gional, au sein du comit� technique r�gional de l'information m�dicale (COTRIM).

Ainsi, en concertation avec de nombreux experts des diff�rents secteurs des soins de suite ou de r�adaptation ou en mati�re de syst�me d'information PMSI, une classification m�dico-�conomique a �t� �labor�e � partir de l'analyse de l'existant.

A cette fin, une base de donn�es a �t� sp�cialement constitu�e, � partir des informations recueillies en novembre et d�cembre 1994 dans une centaine d'�tablissements s�lectionn�s par �chantillonnage stratifi� mais n�anmoins volontaires pour participer au recueil.

Depuis 1993, une "Equipe Projet", compos�e d'une vingtaine de membres, participe activement � l'�laboration des outils techniques "PMSI soins de suite ou de r�adaptation".

Au deuxi�me semestre 1994, a �galement �t� mis en place un "Comit� de Liaison" regroupant les diff�rents repr�sentants institutionnels afin d'assurer le suivi de l'exp�rimentation .

Enfin, toutes les �quipes du terrain qui ont accept� de participer au recueil de la base de donn�es et/ou au test du recueil d'informations standard, r�alis� en novembre et d�cembre 1996, ont �galement beaucoup contribu� � ces travaux.

Il est d�sormais possible d'engager la phase op�rationnelle de d�ploiement du PMSI soins de suite ou de r�adaptation. Les principes m�thodologiques, �nonc�s ci-apr�s, sont valables pour l'ensemble des �tablissements de SSR, quels que soient leur statut juridique et le secteur, public ou priv�, auquel ils appartiennent. En revanche, les �l�ments de calendrier et le dispositif d'accompagnement du lancement du recueil d'informations standard, pr�vus aux paragraphes 4 et suivants de la pr�sente circulaire, ne concernent que les �tablissements sous comp�tence tarifaire de l'Etat.

1 - Principes m�thodologiques adopt�s dans le cadre de l'extension du PMSI aux soins de suite ou de r�adaptation

a) "Le r�sum� hebdomadaire standardis� (RHS)"

Le r�sum� hebdomadaire standardis� (RHS) recense des caract�ristiques socio-d�mographiques et de fili�re de soins du patient (�ge, sexe, code postal du lieu de r�sidence, date et modalit�s d'entr�e et de sortie). Il d�crit �galement la morbidit� afin de cerner comment et pour quoi le malade est pris en charge, ces informations �tant d�crites � l'aide de la classification internationale des maladies dans sa dixi�me version (CIM 10). L'�tat de d�pendance physique et relationnelle du patient est �galement relev� en six rubriques d'activit�s (habillage, d�placements et locomotion, alimentation, continence, comportement et relation). Enfin, certains actes m�dicaux ou de r��ducation-r�adaptation sont recueillis, afin de pr�ciser le niveau de prise en charge du malade.

Afin de faciliter l'organisation du recueil, le d�coupage hebdomadaire est identique pour tous les s�jours. Il est cal� sur la semaine (du lundi au dimanche), et non sur la date d'admission de chaque patient.

b) "Une classification � la journ�e pond�r�e"
La classification construite pour les soins de suite ou de r�adaptation est une "classification � la journ�e pond�r�e".

La classification comporte quatorze cat�gories majeures cliniques (CMC) regroupant les journ�es :

- selon l'orientation de la prise en charge des malades (poursuite de soins m�dicaux, r��ducation, soins paliatifs etc.)

- et selon la pathologie motivant cette prise en charge.

Ces CMC sont exhaustives et exclusives : tout patient, une semaine donn�e, doit relever d'une cat�gorie et d'une seule.

Environ 200 groupes homog�nes de journ�es (GHJ) sont par ailleurs d�clin�s au sein des CMC afin d'identifier des niveaux diff�rents de consommation de ressources et �galement d'affiner la description clinique des patients.

Dans ce mod�le, le s�jour est �valu� p�riodiquement pour distinguer, �ventuellement, des �pisodes de prise en charge plus ou moins lourds au cours d'hospitalisations dont la dur�e s'�l�ve en moyenne � trente-cinq jours. Chacune des journ�es d'hospitalisation composant un s�jour est comptabilis�e et peut ainsi �tre affect�e d'une pond�ration diff�rente selon l'�volution du patient et le mode de prise en charge dont il b�n�ficie. Les journ�es sont class�es au minimum selon une p�riodicit� hebdomadaire et l'�valuation a lieu au terme de chaque semaine avec la production d'un r�sum� hebdomadaire standardis� (RHS). Le RHS est class� dans un groupe homog�ne de journ�es (GHJ), en fonction des informations qu'il contient sur l'�tat du patient et son mode de prise en charge.

Ainsi, apr�s chaque semaine ou chaque mutation, l'affectation dans un nouveau "Groupe Homog�ne de Journ�es" est possible. Par fractions successives, un s�jour peut donc �tre affect� dans autant de groupes que de semaines le composant, voire davantage, en cas de mutation.

N.B. : dans une phase ult�rieure, la classification sera compl�t�e par un syst�me de valorisation relative des GHJ ; ceci permettra, comme pour le court-s�jour, d'utiliser les donn�es d'activit� m�dicale � des fins de r�duction des in�galit�s de ressources entre �tablissements.

2 - Modalit�s d'accompagnement du lancement du recueil de l'information standard

Plusieurs actions doivent �tre men�es simultan�ment pour mettre en place le recueil d'informations standard "PMSI soins de suite ou de r�adaptation". La circulaire budg�taire DH/AF2/96 n� 754, du 18 d�cembre 1996, fournit d�j� des instructions pour dimensionner les financements requis par cette op�ration.

Ces mesures vont �tre compl�t�es par les op�rations suivantes :

- actions de communication pr�cisant les diff�rentes �tapes du lancement aux �tablissements concern�s ainsi qu'aux agences r�gionales de l'hospitalisation et aux services d�concentr�s de l'Etat ;

- publication et diffusion des diff�rents outils aff�rents au recueil : classification, guide de remplissage du recueil standard, �laboration d'un logiciel de saisie, de groupage et d'anonymisation des r�sum�s;

- parution d'un arr�t� donnant � ce recueil un caract�re obligatoire.

Ces diff�rentes op�rations doivent �tre achev�es � la fin du premier semestre 1997.

A l'automne, seront organis�es, pour les �tablissements et les services d�concentr�s concern�s, des sessions r�gionales d'information et de formation.

Le calendrier pr�visionnel des op�rations de lancement du recueil d'informations standard "PMSI soins de suite ou de r�adaptation" est pr�sent� en annexe I.

3 - Champ des �tablissements concern�s par le recueil d'informations standard

Pr�vu au mois de janvier 1998, le lancement du recueil d'informations standard concerne l'ensemble des �tablissements ayant une activit� de soins de suite ou de r�adaptation.

Cependant, les �l�ments de calendrier et le dispositif d'accompagnement du lancement du recueil d'informations standard, expos�s dans la pr�sente circulaire, ne concernent que les �tablissements sous comp�tence tarifaire de l'Etat.

L'annexe II pr�cise le champ des �tablissements concern�s en termes de cat�gories d'�tablissements, de statuts juridiques, de types d'hospitalisation et de disciplines d'�quipement.

4 - Moyens financiers attribu�s aux �tablissements

Dans la circulaire budg�taire DH/AF2/96 n� 754, du 18 d�cembre 1996, les instructions fournies aux services d�concentr�s pour dimensionner les financements des �tablissements sont les suivantes :

- les �tablissements d�j� dot�s de moyens, au titre du recueil du PMSI court s�jour, ne recevront aucun moyen suppl�mentaire sauf cas exceptionnels ;

- dans le cadre d'un s�jour, il est pr�vu d'octroyer 30 F pour le premier r�sum� hebdomadaire et 15 F pour les suivants. Ainsi, sur la base d'une DMS de trente-cinq jours, le recueil PMSI d'un s�jour en soins de suite ou de r�adaptation devrait en moyenne valoir 90 F � l'�tablissement lieu du s�jour ;

- les financements, qui doivent avoir �t� pr�vus dans la dotation r�gionale, ne seront attribu�s que sur la base de donn�es effectivement transmises � la DRASS, attestant ainsi de la r�alit� de la mont�e en charge du recueil.

- La petite taille, fr�quente, des �tablissements de soins de suite ou de r�adaptation (en moyenne nationale, cinquante lits d'hospitalisation compl�te par structure) ne saurait justifier la mise en place d'�quipes plein temps tant au niveau m�dical qu'� celui des secr�taires m�dicales (ou techniciens de l'information m�dicale). Les �tablissements sont ainsi invit�s � se grouper avec un ou des �tablissement(s) hospitalier(s) voisin(s).

5 - Mise � disposition temporaire d'outils informatiques

Pendant la p�riode de lancement, cest � dire jusqu'� la fin de l'ann�e 1998, et afin de faciliter celui-ci, un logiciel sera r�alis� et distribu� gratuitement par le centre de traitement de l'information du PMSI (CTIP), y compris aux soci�t�s informatiques qui souhaitent d�velopper un produit plus �labor�.

Ce logiciel pr�sentera plusieurs fonctionnalit�s :

- saisie des donn�es avec module d'importation pour les �tablissements disposant par ailleurs d'un logiciel de saisie ;
- groupage des r�sum�s hebdomadaires standardis�s (RHS) ;
- anonymisation permettant la production de r�sum�s hebdomadaires anonymis�s (RHA) qui seront transmis � la DRASS.

En routine, c’est � dire � partir de 1999, lorsque les �tablissements auront eu le temps et les moyens de mettre en place le recueil, le CTIP diffusera trois produits selon le m�me dispositif que celui du PMSI en soins de courte dur�e � savoir :

- un logiciel de groupage qui sera alors payant ;
- une fonction groupage payante pour les �tablissements et soci�t�s de service souhaitant d�velopper eux m�mes un logiciel de groupage ;
- un logiciel d'anonymisation qui sera gratuit.

A une date pr�cis�e ult�rieurement, les correspondants DRASS charg�s de l'extension du PMSI aux soins de suite ou de r�adaptation (voir le paragraphe relatif aux services d�concentr�s page 8) seront destinataires, pour diffusion aux �tablissements concern�s, des disquettes d'installation du logiciel r�alis� par le CTIP.

6 - Actions d'information et de formation

a) Sessions de formation

Le recueil et le traitement des donn�es � l'aide des outils du PMSI n�cessitent un apprentissage pr�alable de la part des �tablissements appel�s � remplir cette obligation nouvelle. Deux modules de formation seront propos�s aux �tablissements de soins de suite ou de r�adaptation de septembre � d�cembre 1997, dans le cadre de sessions d�centralis�es.

Module 1 : une demi-journ�e d'information

Destin�e aux directeurs et pr�sidents de CME des �tablissements de soins de suite ou de r�adaptation ainsi qu'aux repr�sentants des ARH et des services d�concentr�s de l'Etat (DRASS et DDASS), une demi-journ�e d'information sera consacr�e � la pr�sentation du PMSI, ses utilisations dans le cadre du court-s�jour et son extension aux soins de suite ou de r�adaptation.

Module 2 : trois journ�es de formation aux outils de recueil

Le recueil et le traitement des r�sum�s hebdomadaires standardis�s n�cessitent de la part des m�decins et cadres soignants (infirmiers et professionnels de r��ducation-r�adaptation) la ma�trise des diff�rents outils utilis�s pour coder et grouper les informations. Trois journ�es seront consacr�es � la pr�sentation de ces outils.

Dans chaque �tablissement, seront form�s le m�decin responsable de l'information m�dicale et une autre personne appel�e � intervenir dans la mise en oeuvre du dispositif (m�decin clinicien, cadre soignant, secr�taire m�dicale, technicien de l'information m�dicale...)

Ce module est �galement destin� aux membres de la Cellule R�gionale de l'Information M�dicale (CRIM) de la DRASS.

b) Lettre d'information

Une lettre d'information sera diffus�e p�riodiquement � l'ensemble des partenaires concern�s par la mise en oeuvre du recueil "PMSI-SSR". Cette lettre reprendra les informations techniques et logistiques de la mont�e en charge.

Elle se fera l'�cho notamment de l'organisation des formations qui vont se d�rouler � l'automne 1997.

7 - R�le des diff�rents acteurs

Les �tablissements

Dans l'attente de la publication de l'arr�t�, rendant obligatoire le recueil d'informations standard, les �tablissements doivent r�fl�chir � l'adaptation de leur organisation interne � cette obligation prochaine.

D�s � pr�sent, il convient de d�signer, au sein de chaque �tablissement et selon la proc�dure d�finie � l'article L. 710-6 du Code de la Sant� Publique, un m�decin responsable de l'information m�dicale qui aura notamment pour fonctions :

- d'organiser la collecte des informations �manant des diff�rents services ;
- de veiller � la qualit� des informations transmises, de conseiller les structures dans la production des donn�es (la constitution de dossiers patients conditionne la qualit� des informations produites) ;
- d'assurer la diffusion des informations � l'int�rieur de l'�tablissement, aupr�s des m�decins responsables des services cliniques et m�dicotechniques, du directeur, des diff�rentes commissions... ;
- d'anonymiser les informations m�dicales avant leur transmission � la DRASS.

Afin de faciliter la circulation des informations techniques et logistiques relatives � l'extension du PMSI dans le secteur des soins de suite ou de r�adaptation, il est indispensable que le m�decin responsable de l'information m�dicale soit clairement identifi� � l'ext�rieur de son �tablissement, notamment par les r�f�rents SSR de la DRASS (voir paragraphe ci-apr�s). Dans cette perspective, la fiche n� 1 jointe � la pr�sente circulaire devra �tre remplie par chaque �tablissement et adress�e aux r�f�rents SSR de la DRASS. Dans cette fiche devra en particulier figurer le nom du m�decin responsable de l'information m�dicale.

Dans les �tablissements de taille importante, il peut �tre utile d'envisager la cr�ation d'un coll�ge m�dical qui pourrait constituer, pour le m�decin responsable de l'information m�dicale, une structure d'appui. Ce coll�ge pourrait associer le directeur de l'�tablissement, le pr�sident de la commission d'�tablissement (CME) ainsi qu'un ou deux repr�sentants des personnels soignants et de r��ducation-r�adaptation.

Les agences r�gionales de l'hospitalisation (ARH)

Selon l'article L. 710-7 du code de la sant� publique, les ARH sont destinataires des informations �manant des �tablissements de sant�, relatives � leurs moyens de fonctionnement et � leur activit�. Il appartiendra donc � chaque DRASS de se mettre en relation avec l'ARH afin de d�terminer, avec celle-ci, le contenu et les modalit�s de transmission des informations qui lui sont destin�es.

Il appartiendra aux ARH d'organiser � destination de la direction des h�pitaux la transmission des fichiers de r�sum�s hebdomadaires anonymis�s (RHA) constitu�s au niveau de leur r�gion.

Les DRASS

Les DRASS, et notamment les cellules r�gionales de l'information m�dicale (CRIM), prennent une part active dans la mise en oeuvre du "PMSI-soins de suite ou de r�adaptation", en termes :

- d'organisation : elles sont charg�es notamment de recenser, au sein de leur r�gion, les structures concern�es par la g�n�ralisation et de veiller, au sein de celles-ci, � la nomination d'un m�decin responsable de l'information m�dicale. Dans ce cadre, elles sont destinataires de la fiche N 1 jointe � la pr�sente circulaire. Les CRIM prennent �galement une part active dans l'organisation du traitement de l'information m�dicalis�e, en invitant, le cas �ch�ant, les �tablissements de SSR, quel que soit leur statut juridique, � se grouper au niveau local ;

- de relais d'information : elles assurent l'interface entre l'administration centrale et les �tablissements. Elles sont notamment destinataires pour diffusion aux �tablissements et organismes r�gionaux concern�s par la g�n�ralisation (COTRIM, GRAIH, CRE...) des informations �manant du minist�re, dont la pr�sente circulaire et les prochaines lettres d'information mentionn�es ci-dessus. A terme, elles seront destinataires des informations m�dico-�conomiques transmises par les �tablissements, apr�s leur anonymisation.

Afin de renforcer le caract�re op�rationnel du dispositif envisag� ci-dessus, il convient de d�signer d�s � pr�sent au sein de la DRASS des correspondants charg�s de l'extension du PMSI aux soins de suite ou de r�adaptation. Ceux-ci sont n�cessairement membres de la cellule r�gionale de l'information m�dicale (CRIM).

A la r�ception de la pr�sente circulaire, les repr�sentants de la DRASS d�sign�s comme r�f�rents "PMSI-SSR" rempliront la fiche n� 2 ci-jointe. Ils l'adresseront, d�ment compl�t�e :

- aux �tablissements de leur r�gion concern�s par le lancement du "PMSI-SSR". En pratique, la fiche compl�t�e figurera dans l'envoi de la circulaire aux �tablissements ;
- � l'agence r�gionale de l'hospitalisation de leur r�gion ;
- � la mission PMSI (direction des h�pitaux, bureau SI 1).

R�f�rences :

Ordonnance n� 96-346 du 24 avril 1996 portant r�forme de l'hospitalisation publique et priv�e ;

D�cret n� 94-666 du 27 juillet 1994 relatif aux syst�mes d'informations m�dicales et � l'analyse de l'activit� des �tablissements de sant� publics et priv�s ;

Circulaire DH/AF2/96 n� 754 du 18 d�cembre 1996 relative � la campagne budg�taire 1997 des �tablissements sanitaires sous comp�tence tarifaire de l'Etat ;

Circulaire DH/PMSI n� 303 du 24 juillet 1989 relative � la g�n�ralisation du programme de m�dicalisation des syst�mes d'information (PMSI) et � l'organisation de l'information m�dicale dans les h�pitaux publics.

ANNEXES

ANNEXE I : CALENDRIER PREVISIONNEL DES OPERATIONS DE LANCEMENT Etablissements
sous comp�tence tarifaire de l'Etat

Le recueil d'informations standard doit �tre op�rationnel en janvier 1998.

Dans l'intervalle, le calendrier sera jalonn� par les �tapes suivantes :

28, 29, 30 mai 1997 :

Formation de formateurs au recueil d'informations standard dans le cadre du lancement du "PMSI-SSR" (arr�t� du contenu des sessions d'information et de formation qui se d�rouleront de septembre � d�cembre 1997).

Juin 1997 :

Sessions d'information et de formation d�centralis�es pour les �tablissements

et les services d�concentr�s.

A noter : Ce calendrier sera progressivement compl�t� par les informations qui figureront dans la lettre p�riodique diffus�e en 1997 par la direction des h�pitaux (voir "Lettre d'information" page 6).

ANNEXE II : CHAMP DES ETABLISSEMENTS CONCERNES

Le champ des �tablissements concern�s est d�fini � partir de diff�rents crit�res qui figurent dans la publication Finess 3 - Nomenclatures et codifications - septembre 1995 - SESI - Minist�re du travail et des affaires sociales.

Niveau g�ographique

France M�tropolitaine et DOM.

Niveau d'extraction :

Entit� juridique pour les �tablissements publics ou �tablissement pour les �tablissements priv�s � but non lucratif. La liste nominative des structures � renseigner, soit au niveau de l'entit� juridique, soit au niveau de l'�tablissement, sera arr�t�e par la direction des h�pitaux et soumise, pour validation, aux ARH.

Statut juridique :

- organismes et �tablissements publics (agr�gat de code "statut juridique" : 1000) ;

- organismes priv�s � but non lucratif (agr�gat de code "statut juridique" : 2100).

Mode de fixation des tarifs :

- autorit� minist�rielle (code 02) ;
- pr�fet de d�partement (publics) (code 03) ;
- pr�fet de d�partement (priv�s) code 04/PSPH) ;
- pr�fet de d�partement (priv�s) (code 05), comprend :

- �tablissements priv�s sanitaires habilit�s aide sociale (d�cret de 56) et vis�s aux articles :

- L. 162-25 du code de la s�curit� sociale : �tablissements de r��ducation fonctionnelle ;
- L. 162-23 du code de la s�curit� sociale : �tablissements de lutte contre la tuberculose ;
- L.203 du code de la sant� publique : MECS sanitaires

N.B. : tarif : forfait global, tarif horaire, tarif de s�ance prix de journ�e.

Cat�gorie d'�tablissement :

- �tablissements hospitaliers (agr�gat de code "cat�gorie d'�tablissement" : 1100) ;
- autres �tablissements relevant de la loi hospitali�re (agr�gat de code "cat�gorie d'�tablissement" : 1200) (comprend les "traitements et soins � domicile", la "dialyse ambulatoire", les "autres �tablissements relevant de la loi hospitali�re" cest-�-dire h�pital militaire, �tablissement thermal, syndicat interhospitalier, autre �tablissement soumis aux dispositions de la loi hospitali�re).

Type d'activit� :

- hospitalisation compl�te ;
- hospitalisation de semaine ;
- hospitalisation de jour ;
- hospitalisation de nuit ;
- traitements et cures ambulatoires.

Grand groupe de disciplines sanitaires :

Soins de suite ou de r�adaptation (code 0260), comprend les groupes suivants :

- maladies � �volution prolong�e (code 0261) ;
- convalescence, repos, r�gime (code 0262) ;
- r��ducation fonctionnelle et r�adaptation (code 0263) ;
- lutte contre la tuberculose et les maladies respiratoires (code 0264) ;
- cures thermales (code 0265) ;
- cures m�dicales (non compris MECSS) (code 0266) ;
- cures m�dicales pour enfants (MECSS, pouponni�res...) (code 0267) ;
- post-cure pour alcooliques (code 0268).