Circulaire DH/PMSI n° 97-251 du 3 avril 1997

Relative à la mise en place dans les établissements de santé ayant une activité de soins de suite ou de réadaptation d'un recueil de résumés hebdomadaires standardisés (RHS) ; dispositions particulières pour les établissements sous compétence tarifaire de l'Etat.

Mots clés :
Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) ;
Classification à la journée pondérée ;
Catégorie majeure clinique (CMC) ;
Groupe homogène de journées (GHJ) ;
Résumé hebdomadaire standardisé (RHS) ;
Résumé hebdomadaire anonymisé (RHA).

Le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) trouve un fondement légal dans l'article L. 710-6 du code de la santé publique qui dispose que : "les établissements de santé, publics ou privés, procèdent à l'analyse de leur activité. Dans le respect du secret médical et des droits des malades, ils mettent en oeuvre des systèmes d'information qui tiennent compte notamment des pathologies et des modes de prise en charge en vue d'améliorer la connaissance et l'évaluation de l'activité et des coûts et de favoriser l'optimisation de l'offre de soins."

Jusqu'à présent, seul le secteur hospitalier des soins de courte durée (médecine, chirurgie et obstétrique) disposait d'outils permettant la description et l'analyse médico-économique de son activité. Ces outils sont désormais opérationnels. Ils permettent en outre de corriger les écarts de dotation budgétaire des établissements.

Afin de mieux connaître à terme la totalité de l'activité hospitalière, des travaux d'extension du champ du PMSI ont été entrepris dans les autres domaines, et en particulier dans celui des soins de suite ou de réadaptation (SSR). Comme pour le court-séjour, l'un des objectifs de ces travaux est de produire des informations dont l'exploitation favorise la création et l'enrichissement des bases de données médicales. Par ailleurs, permettant de mieux connaître la nature et le volume de l'activité produite par l'hôpital, ces informations peuvent contribuer à l'évaluation de la qualité des soins dispensés. Leur validité et leur interprétation seront discutées et appréciées au sein de la commission médicale d'établissement (CME) ainsi qu'au niveau régional, au sein du comité technique régional de l'information médicale (COTRIM).

Ainsi, en concertation avec de nombreux experts des différents secteurs des soins de suite ou de réadaptation ou en matière de système d'information PMSI, une classification médico-économique a été élaborée à partir de l'analyse de l'existant.

A cette fin, une base de données a été spécialement constituée, à partir des informations recueillies en novembre et décembre 1994 dans une centaine d'établissements sélectionnés par échantillonnage stratifié mais néanmoins volontaires pour participer au recueil.

Depuis 1993, une "Equipe Projet", composée d'une vingtaine de membres, participe activement à l'élaboration des outils techniques "PMSI soins de suite ou de réadaptation".

Au deuxième semestre 1994, a également été mis en place un "Comité de Liaison" regroupant les différents représentants institutionnels afin d'assurer le suivi de l'expérimentation .

Enfin, toutes les équipes du terrain qui ont accepté de participer au recueil de la base de données et/ou au test du recueil d'informations standard, réalisé en novembre et décembre 1996, ont également beaucoup contribué à ces travaux.

Il est désormais possible d'engager la phase opérationnelle de déploiement du PMSI soins de suite ou de réadaptation. Les principes méthodologiques, énoncés ci-après, sont valables pour l'ensemble des établissements de SSR, quels que soient leur statut juridique et le secteur, public ou privé, auquel ils appartiennent. En revanche, les éléments de calendrier et le dispositif d'accompagnement du lancement du recueil d'informations standard, prévus aux paragraphes 4 et suivants de la présente circulaire, ne concernent que les établissements sous compétence tarifaire de l'Etat.

1 - Principes méthodologiques adoptés dans le cadre de l'extension du PMSI aux soins de suite ou de réadaptation

a) "Le résumé hebdomadaire standardisé (RHS)"

Le résumé hebdomadaire standardisé (RHS) recense des caractéristiques socio-démographiques et de filière de soins du patient (âge, sexe, code postal du lieu de résidence, date et modalités d'entrée et de sortie). Il décrit également la morbidité afin de cerner comment et pour quoi le malade est pris en charge, ces informations étant décrites à l'aide de la classification internationale des maladies dans sa dixième version (CIM 10). L'état de dépendance physique et relationnelle du patient est également relevé en six rubriques d'activités (habillage, déplacements et locomotion, alimentation, continence, comportement et relation). Enfin, certains actes médicaux ou de rééducation-réadaptation sont recueillis, afin de préciser le niveau de prise en charge du malade.

Afin de faciliter l'organisation du recueil, le découpage hebdomadaire est identique pour tous les séjours. Il est calé sur la semaine (du lundi au dimanche), et non sur la date d'admission de chaque patient.

b) "Une classification à la journée pondérée"
La classification construite pour les soins de suite ou de réadaptation est une "classification à la journée pondérée".

La classification comporte quatorze catégories majeures cliniques (CMC) regroupant les journées :

- selon l'orientation de la prise en charge des malades (poursuite de soins médicaux, rééducation, soins paliatifs etc.)

- et selon la pathologie motivant cette prise en charge.

Ces CMC sont exhaustives et exclusives : tout patient, une semaine donnée, doit relever d'une catégorie et d'une seule.

Environ 200 groupes homogènes de journées (GHJ) sont par ailleurs déclinés au sein des CMC afin d'identifier des niveaux différents de consommation de ressources et également d'affiner la description clinique des patients.

Dans ce modèle, le séjour est évalué périodiquement pour distinguer, éventuellement, des épisodes de prise en charge plus ou moins lourds au cours d'hospitalisations dont la durée s'élève en moyenne à trente-cinq jours. Chacune des journées d'hospitalisation composant un séjour est comptabilisée et peut ainsi être affectée d'une pondération différente selon l'évolution du patient et le mode de prise en charge dont il bénéficie. Les journées sont classées au minimum selon une périodicité hebdomadaire et l'évaluation a lieu au terme de chaque semaine avec la production d'un résumé hebdomadaire standardisé (RHS). Le RHS est classé dans un groupe homogène de journées (GHJ), en fonction des informations qu'il contient sur l'état du patient et son mode de prise en charge.

Ainsi, après chaque semaine ou chaque mutation, l'affectation dans un nouveau "Groupe Homogène de Journées" est possible. Par fractions successives, un séjour peut donc être affecté dans autant de groupes que de semaines le composant, voire davantage, en cas de mutation.

N.B. : dans une phase ultérieure, la classification sera complétée par un système de valorisation relative des GHJ ; ceci permettra, comme pour le court-séjour, d'utiliser les données d'activité médicale à des fins de réduction des inégalités de ressources entre établissements.

2 - Modalités d'accompagnement du lancement du recueil de l'information standard

Plusieurs actions doivent être menées simultanément pour mettre en place le recueil d'informations standard "PMSI soins de suite ou de réadaptation". La circulaire budgétaire DH/AF2/96 n° 754, du 18 décembre 1996, fournit déjà des instructions pour dimensionner les financements requis par cette opération.

Ces mesures vont être complétées par les opérations suivantes :

- actions de communication précisant les différentes étapes du lancement aux établissements concernés ainsi qu'aux agences régionales de l'hospitalisation et aux services déconcentrés de l'Etat ;

- publication et diffusion des différents outils afférents au recueil : classification, guide de remplissage du recueil standard, élaboration d'un logiciel de saisie, de groupage et d'anonymisation des résumés;

- parution d'un arrêté donnant à ce recueil un caractère obligatoire.

Ces différentes opérations doivent être achevées à la fin du premier semestre 1997.

A l'automne, seront organisées, pour les établissements et les services déconcentrés concernés, des sessions régionales d'information et de formation.

Le calendrier prévisionnel des opérations de lancement du recueil d'informations standard "PMSI soins de suite ou de réadaptation" est présenté en annexe I.

3 - Champ des établissements concernés par le recueil d'informations standard

Prévu au mois de janvier 1998, le lancement du recueil d'informations standard concerne l'ensemble des établissements ayant une activité de soins de suite ou de réadaptation.

Cependant, les éléments de calendrier et le dispositif d'accompagnement du lancement du recueil d'informations standard, exposés dans la présente circulaire, ne concernent que les établissements sous compétence tarifaire de l'Etat.

L'annexe II précise le champ des établissements concernés en termes de catégories d'établissements, de statuts juridiques, de types d'hospitalisation et de disciplines d'équipement.

4 - Moyens financiers attribués aux établissements

Dans la circulaire budgétaire DH/AF2/96 n° 754, du 18 décembre 1996, les instructions fournies aux services déconcentrés pour dimensionner les financements des établissements sont les suivantes :

- les établissements déjà dotés de moyens, au titre du recueil du PMSI court séjour, ne recevront aucun moyen supplémentaire sauf cas exceptionnels ;

- dans le cadre d'un séjour, il est prévu d'octroyer 30 F pour le premier résumé hebdomadaire et 15 F pour les suivants. Ainsi, sur la base d'une DMS de trente-cinq jours, le recueil PMSI d'un séjour en soins de suite ou de réadaptation devrait en moyenne valoir 90 F à l'établissement lieu du séjour ;

- les financements, qui doivent avoir été prévus dans la dotation régionale, ne seront attribués que sur la base de données effectivement transmises à la DRASS, attestant ainsi de la réalité de la montée en charge du recueil.

- La petite taille, fréquente, des établissements de soins de suite ou de réadaptation (en moyenne nationale, cinquante lits d'hospitalisation complète par structure) ne saurait justifier la mise en place d'équipes plein temps tant au niveau médical qu'à celui des secrétaires médicales (ou techniciens de l'information médicale). Les établissements sont ainsi invités à se grouper avec un ou des établissement(s) hospitalier(s) voisin(s).

5 - Mise à disposition temporaire d'outils informatiques

Pendant la période de lancement, cest à dire jusqu'à la fin de l'année 1998, et afin de faciliter celui-ci, un logiciel sera réalisé et distribué gratuitement par le centre de traitement de l'information du PMSI (CTIP), y compris aux sociétés informatiques qui souhaitent développer un produit plus élaboré.

Ce logiciel présentera plusieurs fonctionnalités :

- saisie des données avec module d'importation pour les établissements disposant par ailleurs d'un logiciel de saisie ;
- groupage des résumés hebdomadaires standardisés (RHS) ;
- anonymisation permettant la production de résumés hebdomadaires anonymisés (RHA) qui seront transmis à la DRASS.

En routine, c’est à dire à partir de 1999, lorsque les établissements auront eu le temps et les moyens de mettre en place le recueil, le CTIP diffusera trois produits selon le même dispositif que celui du PMSI en soins de courte durée à savoir :

- un logiciel de groupage qui sera alors payant ;
- une fonction groupage payante pour les établissements et sociétés de service souhaitant développer eux mêmes un logiciel de groupage ;
- un logiciel d'anonymisation qui sera gratuit.

A une date précisée ultérieurement, les correspondants DRASS chargés de l'extension du PMSI aux soins de suite ou de réadaptation (voir le paragraphe relatif aux services déconcentrés page 8) seront destinataires, pour diffusion aux établissements concernés, des disquettes d'installation du logiciel réalisé par le CTIP.

6 - Actions d'information et de formation

a) Sessions de formation

Le recueil et le traitement des données à l'aide des outils du PMSI nécessitent un apprentissage préalable de la part des établissements appelés à remplir cette obligation nouvelle. Deux modules de formation seront proposés aux établissements de soins de suite ou de réadaptation de septembre à décembre 1997, dans le cadre de sessions décentralisées.

Module 1 : une demi-journée d'information

Destinée aux directeurs et présidents de CME des établissements de soins de suite ou de réadaptation ainsi qu'aux représentants des ARH et des services déconcentrés de l'Etat (DRASS et DDASS), une demi-journée d'information sera consacrée à la présentation du PMSI, ses utilisations dans le cadre du court-séjour et son extension aux soins de suite ou de réadaptation.

Module 2 : trois journées de formation aux outils de recueil

Le recueil et le traitement des résumés hebdomadaires standardisés nécessitent de la part des médecins et cadres soignants (infirmiers et professionnels de rééducation-réadaptation) la maîtrise des différents outils utilisés pour coder et grouper les informations. Trois journées seront consacrées à la présentation de ces outils.

Dans chaque établissement, seront formés le médecin responsable de l'information médicale et une autre personne appelée à intervenir dans la mise en oeuvre du dispositif (médecin clinicien, cadre soignant, secrétaire médicale, technicien de l'information médicale...)

Ce module est également destiné aux membres de la Cellule Régionale de l'Information Médicale (CRIM) de la DRASS.

b) Lettre d'information

Une lettre d'information sera diffusée périodiquement à l'ensemble des partenaires concernés par la mise en oeuvre du recueil "PMSI-SSR". Cette lettre reprendra les informations techniques et logistiques de la montée en charge.

Elle se fera l'écho notamment de l'organisation des formations qui vont se dérouler à l'automne 1997.

7 - Rôle des différents acteurs

Les établissements

Dans l'attente de la publication de l'arrêté, rendant obligatoire le recueil d'informations standard, les établissements doivent réfléchir à l'adaptation de leur organisation interne à cette obligation prochaine.

Dès à présent, il convient de désigner, au sein de chaque établissement et selon la procédure définie à l'article L. 710-6 du Code de la Santé Publique, un médecin responsable de l'information médicale qui aura notamment pour fonctions :

- d'organiser la collecte des informations émanant des différents services ;
- de veiller à la qualité des informations transmises, de conseiller les structures dans la production des données (la constitution de dossiers patients conditionne la qualité des informations produites) ;
- d'assurer la diffusion des informations à l'intérieur de l'établissement, auprès des médecins responsables des services cliniques et médicotechniques, du directeur, des différentes commissions... ;
- d'anonymiser les informations médicales avant leur transmission à la DRASS.

Afin de faciliter la circulation des informations techniques et logistiques relatives à l'extension du PMSI dans le secteur des soins de suite ou de réadaptation, il est indispensable que le médecin responsable de l'information médicale soit clairement identifié à l'extérieur de son établissement, notamment par les référents SSR de la DRASS (voir paragraphe ci-après). Dans cette perspective, la fiche n° 1 jointe à la présente circulaire devra être remplie par chaque établissement et adressée aux référents SSR de la DRASS. Dans cette fiche devra en particulier figurer le nom du médecin responsable de l'information médicale.

Dans les établissements de taille importante, il peut être utile d'envisager la création d'un collège médical qui pourrait constituer, pour le médecin responsable de l'information médicale, une structure d'appui. Ce collège pourrait associer le directeur de l'établissement, le président de la commission d'établissement (CME) ainsi qu'un ou deux représentants des personnels soignants et de rééducation-réadaptation.

Les agences régionales de l'hospitalisation (ARH)

Selon l'article L. 710-7 du code de la santé publique, les ARH sont destinataires des informations émanant des établissements de santé, relatives à leurs moyens de fonctionnement et à leur activité. Il appartiendra donc à chaque DRASS de se mettre en relation avec l'ARH afin de déterminer, avec celle-ci, le contenu et les modalités de transmission des informations qui lui sont destinées.

Il appartiendra aux ARH d'organiser à destination de la direction des hôpitaux la transmission des fichiers de résumés hebdomadaires anonymisés (RHA) constitués au niveau de leur région.

Les DRASS

Les DRASS, et notamment les cellules régionales de l'information médicale (CRIM), prennent une part active dans la mise en oeuvre du "PMSI-soins de suite ou de réadaptation", en termes :

- d'organisation : elles sont chargées notamment de recenser, au sein de leur région, les structures concernées par la généralisation et de veiller, au sein de celles-ci, à la nomination d'un médecin responsable de l'information médicale. Dans ce cadre, elles sont destinataires de la fiche N 1 jointe à la présente circulaire. Les CRIM prennent également une part active dans l'organisation du traitement de l'information médicalisée, en invitant, le cas échéant, les établissements de SSR, quel que soit leur statut juridique, à se grouper au niveau local ;

- de relais d'information : elles assurent l'interface entre l'administration centrale et les établissements. Elles sont notamment destinataires pour diffusion aux établissements et organismes régionaux concernés par la généralisation (COTRIM, GRAIH, CRE...) des informations émanant du ministère, dont la présente circulaire et les prochaines lettres d'information mentionnées ci-dessus. A terme, elles seront destinataires des informations médico-économiques transmises par les établissements, après leur anonymisation.

Afin de renforcer le caractère opérationnel du dispositif envisagé ci-dessus, il convient de désigner dès à présent au sein de la DRASS des correspondants chargés de l'extension du PMSI aux soins de suite ou de réadaptation. Ceux-ci sont nécessairement membres de la cellule régionale de l'information médicale (CRIM).

A la réception de la présente circulaire, les représentants de la DRASS désignés comme référents "PMSI-SSR" rempliront la fiche n° 2 ci-jointe. Ils l'adresseront, dûment complétée :

- aux établissements de leur région concernés par le lancement du "PMSI-SSR". En pratique, la fiche complétée figurera dans l'envoi de la circulaire aux établissements ;
- à l'agence régionale de l'hospitalisation de leur région ;
- à la mission PMSI (direction des hôpitaux, bureau SI 1).

Références :

Ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée ;

Décret n° 94-666 du 27 juillet 1994 relatif aux systèmes d'informations médicales et à l'analyse de l'activité des établissements de santé publics et privés ;

Circulaire DH/AF2/96 n° 754 du 18 décembre 1996 relative à la campagne budgétaire 1997 des établissements sanitaires sous compétence tarifaire de l'Etat ;

Circulaire DH/PMSI n° 303 du 24 juillet 1989 relative à la généralisation du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) et à l'organisation de l'information médicale dans les hôpitaux publics.

ANNEXES

ANNEXE I : CALENDRIER PREVISIONNEL DES OPERATIONS DE LANCEMENT Etablissements
sous compétence tarifaire de l'Etat

Le recueil d'informations standard doit être opérationnel en janvier 1998.

Dans l'intervalle, le calendrier sera jalonné par les étapes suivantes :

28, 29, 30 mai 1997 :

Formation de formateurs au recueil d'informations standard dans le cadre du lancement du "PMSI-SSR" (arrêté du contenu des sessions d'information et de formation qui se dérouleront de septembre à décembre 1997).

Juin 1997 :

Sessions d'information et de formation décentralisées pour les établissements

et les services déconcentrés.

A noter : Ce calendrier sera progressivement complété par les informations qui figureront dans la lettre périodique diffusée en 1997 par la direction des hôpitaux (voir "Lettre d'information" page 6).

ANNEXE II : CHAMP DES ETABLISSEMENTS CONCERNES

Le champ des établissements concernés est défini à partir de différents critères qui figurent dans la publication Finess 3 - Nomenclatures et codifications - septembre 1995 - SESI - Ministère du travail et des affaires sociales.

Niveau géographique

France Métropolitaine et DOM.

Niveau d'extraction :

Entité juridique pour les établissements publics ou établissement pour les établissements privés à but non lucratif. La liste nominative des structures à renseigner, soit au niveau de l'entité juridique, soit au niveau de l'établissement, sera arrêtée par la direction des hôpitaux et soumise, pour validation, aux ARH.

Statut juridique :

- organismes et établissements publics (agrégat de code "statut juridique" : 1000) ;

- organismes privés à but non lucratif (agrégat de code "statut juridique" : 2100).

Mode de fixation des tarifs :

- autorité ministérielle (code 02) ;
- préfet de département (publics) (code 03) ;
- préfet de département (privés) code 04/PSPH) ;
- préfet de département (privés) (code 05), comprend :

- établissements privés sanitaires habilités aide sociale (décret de 56) et visés aux articles :

- L. 162-25 du code de la sécurité sociale : établissements de rééducation fonctionnelle ;
- L. 162-23 du code de la sécurité sociale : établissements de lutte contre la tuberculose ;
- L.203 du code de la santé publique : MECS sanitaires

N.B. : tarif : forfait global, tarif horaire, tarif de séance prix de journée.

Catégorie d'établissement :

- établissements hospitaliers (agrégat de code "catégorie d'établissement" : 1100) ;
- autres établissements relevant de la loi hospitalière (agrégat de code "catégorie d'établissement" : 1200) (comprend les "traitements et soins à domicile", la "dialyse ambulatoire", les "autres établissements relevant de la loi hospitalière" cest-à-dire hôpital militaire, établissement thermal, syndicat interhospitalier, autre établissement soumis aux dispositions de la loi hospitalière).

Type d'activité :

- hospitalisation complète ;
- hospitalisation de semaine ;
- hospitalisation de jour ;
- hospitalisation de nuit ;
- traitements et cures ambulatoires.

Grand groupe de disciplines sanitaires :

Soins de suite ou de réadaptation (code 0260), comprend les groupes suivants :

- maladies à évolution prolongée (code 0261) ;
- convalescence, repos, régime (code 0262) ;
- rééducation fonctionnelle et réadaptation (code 0263) ;
- lutte contre la tuberculose et les maladies respiratoires (code 0264) ;
- cures thermales (code 0265) ;
- cures médicales (non compris MECSS) (code 0266) ;
- cures médicales pour enfants (MECSS, pouponnières...) (code 0267) ;
- post-cure pour alcooliques (code 0268).