Dans le cadre de la tarification à l’activité, une liste de produits et prestations pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation en MCO, a été définie, le cas échéant ponctuellement modifiée :

 
La liste initiale a été publiée au journal officiel de la république française le 10 mai 2005 : « Arrêté du 2 mars 2005 pris en application de l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale et fixant la liste des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale pris en charge en sus des prestations d'hospitalisation ». La liste figure en annexe I et II, l’annexe II étant réservée aux seuls établissements ex-OQN (d et e de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale). Cette liste est ensuite mise à jour (inscription comme radiation) par des arrêtés modificatifs dont le titre a la forme suivante : « Arrêté du xx xxxxx xxxx pris en application de l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale modifiant l’arrêté du 2 mars 2005 fixant la liste des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale pris en charge en sus des prestations d'hospitalisation ». Cette liste constitue un extrait du Titre III de la liste des produits et prestations (LPP).
 
La compilation de ces arrêtés parus au journal officiel de la république française est régulièrement mise à jour et mise à disposition par téléchargement.  Cette compilation est utilisée pour générer la table de référence utilisée par les programmes de valorisation MAT2A de la plateforme e-PMSI. La génération de la table de référence utilise en outre la compilation des tarifs figurant dans le fichier lpp_histo_totxxx.dbf, en téléchargement depuis le site www.codage.ext.cnamts.fr. Dans la table de référence, l’inscription dans la liste comme la fixation des tarifs sont pris en compte à partir de la période (trimestre, mois à compter d’avril 2007) au cours de laquelle la publication prend effet ; la radiation de la liste est prise en compte à la période suivant celle au cours de laquelle la publication a pris effet.
 
La majoration pour les départements d’outre-mer a été défini par voie réglementaire: « Arrêté du 2 mai 2005 pris en application de l'article L. 753-4 du code de la sécurité sociale concernant les spécialités pharmaceutiques et les produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale et les spécialités pharmaceutiques inscrites sur la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique » (journal officiel de la république française le 20 mai 2005 ).
 
Les modalités pratiques de transmission des informations en vue de la valorisation des soins dispensés, sont indiquées dans les circulaires relatives à FICHSUP/FICHCOMP ainsi que dans les manuels d’accompagnement des logiciels de transmission des informations.
 
 
 

Extraits du code de la sécurité sociale

 
Article L162-22-7 du code de la sécurité sociale
 
(Loi nº 99-1140 du 29 décembre 1999 art. 33 II Journal Officiel du 30 décembre 1999)
(Loi nº 2003-1199 du 18 décembre 2003 art. 25 I Journal Officiel du 19 décembre 2003)
(Loi nº 2005-1579 du 19 décembre 2005 art. 43 VII Journal Officiel du 20 décembre 2005)
(Loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 art. 47 Journal Officiel du 19 décembre 2008)
(Ordonnance n°2010-177 du 23 février 2010 art.10  Journal Officiel du 25 février 2010)
 

I. - L'État fixe la liste des spécialités pharmaceutiques bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché dispensées aux patients hospitalisés dans les établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6 qui peuvent être prises en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d'assurance maladie en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° du même article, ainsi que les conditions dans lesquelles certains produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 peuvent faire l'objet d'une prise en charge en sus des prestations d'hospitalisation susmentionnées. Cette liste précise les seules indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge des médicaments en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées à l'article L. 162-22-6.

Bénéficient d'un remboursement intégral de la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie les établissements qui ont adhéré au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations établi conjointement par le directeur général de l'agence régionale de santé et l'assurance maladie dans des conditions définies par décret.

Lorsque l'établissement adhérent ne respecte pas les stipulations de ce contrat et après qu'il a été mis en demeure de présenter ses observations, ce remboursement peut être réduit dans la limite de 30 % de la part prise en charge par l'assurance maladie et en tenant compte des manquements constatés.

Les établissements qui n'ont pas adhéré au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations bénéficient d'un remboursement à hauteur de 70 % de la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie.

Dans tous les cas, la différence entre le montant remboursable et le montant remboursé ne peut être facturée aux patients.

La prise en charge des médicaments orphelins au sens du règlement (CE) n° 141 / 2000 du Parlement européen et du Conseil du 16 décembre 1999 concernant les médicaments orphelins est subordonnée à la validation de la prescription initiale par le centre de référence de la maladie pour le traitement de laquelle la prescription est envisagée, lorsqu'il existe, ou par l'un des centres de compétence qui lui sont rattachés.

II. - Lorsque l'agence régionale de santé constate, notamment sur la base de l'analyse nationale de l'évolution des prescriptions des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés au I, au sein d'un établissement de santé, des prescriptions non conformes aux référentiels et recommandations élaborés par la Haute Autorité de santé, l'Institut national du cancer ou l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, elle peut conclure un avenant annuel au contrat mentionné au même I comportant les mesures nécessaires à l'amélioration et à une plus grande efficience des pratiques de prescription de cet établissement pour les produits concernés.

En cas de refus de l'établissement de signer l'avenant mentionné au premier alinéa du présent II ou en cas de non-respect manifeste de ces dispositions, l'agence régionale de santé peut, après que l'établissement a été mis en mesure de présenter ses observations et en tenant compte des manquements constatés, prononcer la réduction du remboursement de 10 % de la part prise en charge par l'assurance maladie pour une durée d'un an. Le cas échéant, cette réduction se cumule avec celle résultant du I, dans la limite maximale de 30 % de la part prise en charge par l'assurance maladie.

 
Article L165-1
 
(Loi nº 99-641 du 27 juillet 1999 art. 25 I Journal Officiel du 28 juillet 1999)
(Loi nº 99-1140 du 29 décembre 1999 art. 32 III Journal Officiel du 30 décembre 1999)
(Loi nº 2002-1487 du 20 décembre 2002 art. 5 I Journal Officiel du 24 décembre 2002)
(Loi nº 2003-1199 du 18 décembre 2003 art. 24 Journal Officiel du 19 décembre 2003)
(Loi nº 2004-810 du 13 août 2004 art. 36 I Journal Officiel du 17 août 2004)
(Loi nº 2004- du 20 décembre 2004 art. 17 III Journal Officiel du 21 décembre 2004)
(Loi nº 2009-879 du 21 juillet 2009 art. 5  Journal Officiel du 22 juillet 2009)
 
Le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation.
Les conditions d'application du présent article, notamment les conditions d'inscription sur la liste, ainsi que la composition et le fonctionnement de la commission sont fixées par décret en Conseil d'Etat.
La procédure et les conditions d'inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité et leur mode d'utilisation.
NOTA:
Conformément à l'article 5 X de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009, le dernier alinéa de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale est abrogé. Les mesures prises au titre de cet article dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2009-879 demeurent applicables.

                                                                        

 

Informations complémentaires

  • Publication : 10/03/2017
  • Validité : 06/01/2015 - 01/03/2020
  • Champ d'activité : MCO
  • Domaine de compétences : Financement
  • Type de publication : Référentiel