Unités communes de dispensation prises en charge en sus

Dans le cadre de la tarification à l’activité, une liste de spécialités pharmaceutiques prises en charge en sus des prestations d’hospitalisation en MCO et HAD, a été définie, le cas échéant ponctuellement modifiée :

1. La liste initiale a été publiée au journal officiel de la république française le 10 mai 2005 : « Arrêté du 4 avril 2005 pris en application de l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale et fixant la liste des spécialités pharmaceutiques prises en charge par l'assurance maladie en sus des prestations d'hospitalisation ». Cette liste est ensuite mise à jour (inscription comme radiation) par des arrêtés modificatifs dont le titre a la forme suivante : « Arrêté du xx xxxxx xxxx modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques prises en charge en sus des prestations d'hospitalisation mentionnée à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale ». Cette liste définit un ensemble d’unités communes de dispensation (UCD), i.e. le plus petit conditionnement pharmaceutique, à chacune correspondent un code (7 caractères numériques) et un libellé.
 
2. Un tarif de responsabilité est fixé pour chaque UCD par le Comité Economique des Produits de Santé, conformément à l’accord du 30 mars 2004, sous la forme d’avis publiés dans le journal officiel de la république française. Le titre de ces avis a la forme suivante : « Avis relatif aux prix de spécialités pharmaceutiques publiés en application de l'article L. 162-16-6 du code de la sécurité sociale ». Il est à noter qu’il y a un décalage dans le temps entre l’inscription sur la liste et la fixation d’un tarif de responsabilité.
 
La compilation des textes parus au journal officiel de la république française est régulièrement mise à jour et mise à disposition par téléchargement. Cette compilation est utilisée pour générer la table de référence utilisée par les programmes de valorisation MAT2A de la plateforme e-PMSI. Dans la table de référence, l’inscription dans la liste comme la fixation des tarifs sont pris en compte à partir de la période (trimestre, mois à compter d’avril 2007) au cours de laquelle la publication prend effet ; la radiation de la liste est prise en compte à la période suivant celle au cours de laquelle la publication a pris effet. Les libellés des UCD comme ceux des dénominations communes internationales sont ceux de l'arrêté d'inscription sur la liste en sus.
 
3. Les règles d’intéressement ont été définies par voie réglementaire : « Arrêté du 9 mai 2005 pris en application du II de l'article L. 162-16-6 du code de la sécurité sociale » (publié au journal officiel de la république française le 26 mai 2005).
 
Les modalités pratiques de transmission des informations en vue de la valorisation des soins dispensés, sont indiquées dans les circulaires relatives à FICHSUP/FICHCOMP ainsi que dans les manuels d’accompagnement des logiciels de transmission des informations.
 
 
 

Extraits du code de la sécurité sociale

  • Article L162-16-6 du code de la sécurité sociale
(Loi nº 2003-1199 du 18 décembre 2003 art. 27 I 1º Journal Officiel du 19 décembre 2003 en vigueur le 1er janvier 2005)
(Loi nº 2004-810 du 13 août 2004 art. 43 I Journal Officiel du 17 août 2004)
(Loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 art. 59 Journal Officiel du 22 décembre 2006)
 
   I. - Le tarif de responsabilité des spécialités pharmaceutiques mentionnées à l'article L. 162-22-7 est égal au prix de vente aux établissements de santé déclaré par l'entreprise au Comité économique des produits de santé et publié par ce dernier. A défaut de déclaration ou en cas d'opposition définitive du comité, le tarif de responsabilité est fixé par décision du comité et au plus tard dans un délai de soixante-quinze jours après l'inscription sur la liste mentionnée à l'article L. 162-22-7. Les ministres concernés peuvent faire opposition conjointe à la décision du comité et arrêtent dans ce cas le tarif de responsabilité dans un délai de quinze jours après cette décision. La fixation du tarif de responsabilité tient compte principalement des prix de vente pratiqués pour cette spécialité, des prix des médicaments à même visée thérapeutique, des volumes de vente prévus ou constatés, des conditions prévisibles ou réelles d'utilisation de la spécialité pharmaceutique et de l'amélioration du service médical apportée par la spécialité appréciée par la commission prévue à l'article L. 5123-3 du code de la santé publique.
En aucun cas la différence entre le tarif de responsabilité et le prix de vente aux établissements ne peut être facturée aux patients.
Un accord conclu à cet effet entre le Comité économique des produits de santé et une ou plusieurs organisations syndicales représentatives des entreprises concernées ou, à défaut, un décret en Conseil d'Etat précise la procédure, les conditions dans lesquelles sont effectuées les déclarations des laboratoires exploitants, les critères de l'opposition du comité, les conditions dans lesquelles les prix de vente déclarés peuvent être révisés et les engagements que doit prendre l'entreprise.
Sont constatées et poursuivies dans les conditions fixées aux articles L. 450-1 à L. 450-8 du code de commerce les infractions aux conventions et arrêtés mentionnés ci-dessus.
   II. - Les spécialités pharmaceutiques mentionnées au I sont remboursées en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au lº de l'article L. 162-22-6 dans les conditions fixées à l'article L. 162-22-7, sur la base du tarif de responsabilité mentionné au I. Lorsque le montant de la facture est inférieur à ce tarif, le remboursement à l'établissement s'effectue sur la base du montant de la facture majoré d'une partie de la différence entre ces deux éléments définie par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
 
 
  • Article L162-22-7 du code de la sécurité sociale
(Loi nº 99-1140 du 29 décembre 1999 art. 33 II Journal Officiel du 30 décembre 1999)
(Loi nº 2003-1199 du 18 décembre 2003 art. 25 I Journal Officiel du 19 décembre 2003 en vigueur le 1er janvier 2005)
(Loi nº 2005-1579 du 19 décembre 2005 art. 43 VII Journal Officiel du 20 décembre 2005)
(Loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 art. 47 Journal Officiel du 19 décembre 2008)
(Ordonnance n° 2010-177 du 23 février 2010 art. 10 Journal Officiel du 25 février 2010)
 

I. - L'État fixe la liste des spécialités pharmaceutiques bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché dispensées aux patients hospitalisés dans les établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6 qui peuvent être prises en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d'assurance maladie en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° du même article, ainsi que les conditions dans lesquelles certains produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 peuvent faire l'objet d'une prise en charge en sus des prestations d'hospitalisation susmentionnées. Cette liste précise les seules indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge des médicaments en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées à l'article L. 162-22-6.

Bénéficient d'un remboursement intégral de la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie les établissements qui ont adhéré au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations établi conjointement par le directeur général de l'agence régionale de santé et l'assurance maladie dans des conditions définies par décret.

Lorsque l'établissement adhérent ne respecte pas les stipulations de ce contrat et après qu'il a été mis en demeure de présenter ses observations, ce remboursement peut être réduit dans la limite de 30 % de la part prise en charge par l'assurance maladie et en tenant compte des manquements constatés.

Les établissements qui n'ont pas adhéré au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations bénéficient d'un remboursement à hauteur de 70 % de la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie.

Dans tous les cas, la différence entre le montant remboursable et le montant remboursé ne peut être facturée aux patients.

La prise en charge des médicaments orphelins au sens du règlement (CE) n° 141 / 2000 du Parlement européen et du Conseil du 16 décembre 1999 concernant les médicaments orphelins est subordonnée à la validation de la prescription initiale par le centre de référence de la maladie pour le traitement de laquelle la prescription est envisagée, lorsqu'il existe, ou par l'un des centres de compétence qui lui sont rattachés.

II. - Lorsque l'agence régionale de santé constate, notamment sur la base de l'analyse nationale de l'évolution des prescriptions des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés au I, au sein d'un établissement de santé, des prescriptions non conformes aux référentiels et recommandations élaborés par la Haute Autorité de santé, l'Institut national du cancer ou l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, elle peut conclure un avenant annuel au contrat mentionné au même I comportant les mesures nécessaires à l'amélioration et à une plus grande efficience des pratiques de prescription de cet établissement pour les produits concernés.

En cas de refus de l'établissement de signer l'avenant mentionné au premier alinéa du présent II ou en cas de non-respect manifeste de ces dispositions, l'agence régionale de santé peut, après que l'établissement a été mis en mesure de présenter ses observations et en tenant compte des manquements constatés, prononcer la réduction du remboursement de 10 % de la part prise en charge par l'assurance maladie pour une durée d'un an. Le cas échéant, cette réduction se cumule avec celle résultant du I, dans la limite maximale de 30 % de la part prise en charge par l'assurance maladie.

                                    

Informations complémentaires

  • Publication : 08/09/2016
  • Validité : 06/01/2015 - 01/03/2020
  • Champ d'activité : MCO
  • Domaine de compétences : Financement
  • Type de publication : Référentiel