Programme de médicalisation des systèmes d’information en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (PMSI MCO)

Depuis la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, les établissements de santé publics et privés doivent procéder à l’analyse de leur activité médicale et transmettre aux services de l’État et à l’Assurance maladie « les informations relatives à leurs moyens de fonctionnement et à leur activité » : articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique. À cette fin ils doivent « mettre en œuvre des systèmes d’information qui tiennent compte notamment des pathologies et des modes de prise en charge » : c'est la définition même du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI).

Pour les séjours hospitaliers en soins de courte durée — médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO) — cette analyse est fondée sur le recueil systématique d’un petit nombre d’informations administratives et médicales, qui constituent le résumé de sortie standardisé (RSS).

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement automatique aboutissant au classement des RSS en un nombre volontairement limité de groupes cohérents du point de vue médical et des coûts : les groupes homogènes de malades (GHM).

Les informations ainsi produites sont utilisées principalement à deux fins :

  • pour le financement des établissements de santé (tarification à l'activité) ;
  • et pour l’organisation de l’offre de soins (planification).

Production du résumé de sortie standardisé

Tout séjour hospitalier dans la partie MCO d’un établissement de santé public ou privé doit donner lieu à la production d’un résumé de sortie standardisé (RSS), constitué d’un ou plusieurs résumés d’unité médicale (RUM).

Si le malade n’a fréquenté pendant son séjour qu’une seule unité médicale[1] séjour dit mono-unité — le RSS équivaut strictement au RUM produit au titre de ce séjour. Le RSS ne comporte alors qu’un enregistrement (c’est un RSS « monoRUM »). 

Si le malade a fréquenté plusieurs unités médicales — le séjour est dit multiunité — le RSS correspond à l’ensemble des RUM produits par chacune des unités fréquentées au cours de l’hospitalisation, ordonnés chronologiquement. Le RSS est alors constitué d’un ensemble de RUM (c’est un RSS « multiRUM ») qui sont tous identifiés par le même numéro dit numéro de RSS.

Contenu du résumé d’unité médicale

Le RUM contient un nombre limité de rubriques. Les informations à fournir sont d’ordre administratif et médical. Elles sont répertoriées dans un arrêté du 22 février 2008 modifié. Leur définition et les consignes pour leur recueil sont données dans le chapitre I du Guide méthodologique de production des informations relatives à l'activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie que l'on désignera dans la suite de ce texte par Guide méthodologique.

Informations dites administratives

  • Identifiants correspondant à l’ensemble du séjour dans les unités de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie de l’établissement : numéro administratif local de séjour et numéro de RSS
  • Numéro de l'établissement dans le fichier national des établissements sanitaires et sociaux (FINESS)
  • Date de naissance
  • Sexe
  • Code postal de résidence
  • Numéro de l’unité médicale d'hospitalisation
  • Dates et modes d’entrée et de sortie, provenance et destination
  • Nombre de séances

Informations médicales

  • Diagnostics : diagnostic principal, diagnostic relié, diagnostics associés
  • Actes médicaux
  • Types de dosimétrie et de machine en radiothérapie
  • Poids à l’entrée dans l’unité médicale pour le nouveau-né
  • Âge gestationnel de la mère et du nouveau-né, date des dernières règles de la mère
  • Indice de gravité simplifié (IGS II)
  • Données à visée documentaire

Pour que les informations contenues dans le RUM puissent bénéficier d’un traitement automatisé, elles sont codées selon des nomenclatures imposées.

Le codage des informations administratives (sexe, modes d’entrée et de sortie, etc.) emploie des nomenclatures succinctes présentées dans le chapitre I du Guide méthodolo­gique.

Les diagnostics sont codés avec la dixième révision de la Classification internationale des maladies (CIM-10) de l’Organisation mondiale de la santé.

Les actes sont codés avec la Classification commune des actes médicaux (CCAM)[2].

Classification des groupes homogènes de malades

Le RSS est classé dans un groupe homogène de malades (GHM)[3]. La classification française des GHM est une adaptation de la classification américaine des Diagnosis Related Groups (DRGs) développée par Robert Fetter à l’université de Yale. Comme toutes les classifications de type DRG, elle permet un classement exhaustif et unique : tout RSS est obligatoirement classé dans un GHM et dans un seul.

L’homogénéité — la cohérence des GHM — est médicale et économique :

  • médicale, car dès son premier niveau (la « catégorie majeure de diag­nostic ») la classification est fondée sur des critères médicaux (appareil fonctionnel ou motif notoire d’hospitalisation) : voir ci-après la description de l’algorithme de la classification ;
  • économique, car les séjours classés dans un même groupe ont, par construction, des consommations de ressources voisines.

L’algorithme de la classification des GHM

La classification des GHM est décrite dans un manuel publié au Bulletin officiel.

Le classement de chaque RSS dans un GHM ou groupage résulte de tests prédéterminés sur les informa­tions qu’il contient. L’ensemble des tests effectués constitue l’algorithme de la classification. C’est un arbre généralement binaire, en « oui » et « non », avec des nœuds et des fonctions de décision. Celles-ci permettent de tester, par exemple, si le sexe est féminin ou non, si une lésion traumatique est mentionnée, si un acte chirurgical a été enregistré, etc.

Les catégories majeures (CM) sont le premier niveau de classement des RSS. Elles correspondent le plus souvent à un système fonction­nel (affections du système nerveux, de l’œil, de l’appareil res­piratoire…) et sont alors dites catégories majeures de diagnostic (CMD) car c’est le diagnostic principal du RSS qui détermine le classement. Mais un certain nombre de GHM appartiennent à des catégories ma­jeures dans lesquelles l’orientation des RSS ne dépend pas du diagnostic principal. C’est le cas de la CM 27 Transplantations d’organes dans laquelle c’est la réalisation d’un acte de transplantation. Pour consulter la liste des catégories majeures, consultez l'annexe 2 du volume 1 du Manuel des GHM,

Le premier test effectué sur le RSS lors du groupage concerne la mention de séance(s). En leur présence le RSS est classé dans la catégorie majeure de diagnostic n° 28 (CMD 28 Séances), dans un GHM fonction de la nature des séances (dialyse rénale, chimiothérapie antitumorale, etc.). Pour davantage d’informations sur les séances, consultez le chapitre VI du Guide méthodologique.

En l’absence de séance(s), un traitement algorithmique de toutes les données du RSS est effectué pour sélectionner les cas qui seront orientés dans une catégorie majeure dite « transversale » parce que le diagnostic principal n’est pas la donnée la plus déterminante. Les catégories majeures transversales sont les suivantes :

  • CMD 25 : maladies dues à une infection par le VIH[5] ;
  • CMD 26 : traumatismes multiples graves ;
  • CM 27 : transplantations d’organes.

Pour les RSS qui n’ont pas été classés dans les catégories 25 à 27, c’est le diagnostic principal qui est alors testé pour les orienter entre les catégories majeures de diagnostic numérotées 1 à 23. Pour visualiser graphiquement la partie de l’arbre parcourue à cette étape, consultez le volume 3 du Manuel des GHM.

Dans le cas d’un RSS monoRUM (séjour mono-unité), le diagnostic principal (DP) du RSS est celui de l’unique RUM qui le constitue.

Dans le cas d’un RSS multiRUM (séjour multiunité) le diagnostic principal (DP) du RSS est obtenu automatiquement grâce à un algorithme qui tient compte de la présence d'un acte classant, du rang du RUM dans le RSS, de la durée partielle de séjour propre au RUM, de la nature du diagnostic principal du RUM. Pour en savoir plus sur cet algorithme, consultez la Présentation générale du Manuel des GHM.

Un acte classant est un acte susceptible, par construction de la classification, de modifier le classement en GHM.

À cette étape, le RSS est classé dans une racine de GHM. D’autres variables interviennent par la suite, notamment les complications ou morbidités associées et l’âge.

Les complications ou morbidités associées

Leur rôle est de permettre de prendre en compte la gravité des cas. Par rapport à des séjours non compliqués, un code de la CIM–10 est considéré comme une complication ou morbidité associée (CMA) si sa présence engendre une augmentation significative de la durée de séjour. Selon l'importance de leur effet sur la durée de séjour, les codes de CMA sont répartis selon quatre niveaux de sévérité numérotés 1, 2, 3 et 4 ; le niveau 1 correspondant au niveau « sans CMA », i.e. sans sévérité significative.
 

Les niveaux de sévérité segmentent les racines de GHM en GHM. Une racine affectée de 4 niveaux de sévérité est ainsi à l'origine de 4 GHM.

Selon que le RSS mentionne ou non une CMA, il est classé dans un GHM correspondant au niveau de la CMA, mais à condition :

  • que la segmentation en niveaux de sévérité existe pour le GHM considéré, ce qui n’est pas toujours le cas ;
  • que des conditions de durée de séjour minimum soient satisfaites ;
  • que l'effet CMA ne soit pas exlcu par la morbidité principale (diagnostics principal et relié).

Une liste d’exclusion énumère (sous forme de codes de la CIM–10) les affections qui perdent leur caractère de CMA lorsqu'elles sont associées à une morbidité principale donnée. Par exemple, les hémorragies digestives appartiennent à la liste des CMA. Du fait des listes d’exclusion, elles perdent leur caractère de CMA lorsque le code du diagnostic principal est celui d'un ulcère gastroduodénal hémorragique (puisque la notion d'hémorragie digestive est déjà incluse dans le diagnostic principal). Dans certains cas ce n'est pas la morbidité principale, mais la racine dans laquelle est orienté le RSS, qui peut exclure une CMA.

La liste des CMA avec leur niveau et les listes d’exclusion sont consultables dans le volume 1 du Manuel des GHM.

L’âge

La classification des GHM utilise deux sortes de limites d’âge :

  • des limites susceptibles d'accroître le niveau de sévérité  moins de 2 ans, 69 et 79 ans ; en effet, les patients de plus de 69 ans ont plus fréquemment plusieurs affections dont chacune ne correspond pas au critère CMA, mais dont le cumul a un effet assez proche ; l’âge remplace des combinaisons trop nombreuses pour pouvoir être répertoriées ;
  • une limite propre à certaines prises en charge (par exemple 18 ans pour les affections touchant fréquemment les enfants, 36 ans pour le diabète), résultat de l’analyse statistique et donc corrélée à la consommation de ressources.

La liste des GHM, dont les intitulés, le cas échéant, mentionnent le rôle des CMA et de l’âge, est donnée dans le volume 1 du Manuel des GHM.

Lorsque l’algorithme rencontre dans un RSS une erreur qui empêche le groupage — erreur dite bloquante — (par exemple un code de diagnostic principal qui n’existe pas dans la CIM–10), il est orienté dans la catégorie majeure n° 90 Erreurs et autres séjours inclassables. Comme l’indique cet intitulé, la CM 90 ne contient pas que des RSS erronés.

La répartition de l’ensemble des RSS entre les GHM définit l’éventail des cas ou casemix. Il est l’expression des prises en charge en nature (CMD, GHM, caractère chirurgical, "interventionnel" ou médical) et en volume (effectifs par GHM).

Fonction groupage

C’est l’outil logiciel de la classification des GHM.

Le logiciel initial, développé par l’équipe de R. Fetter, a été adapté aux particularités de la classification française des GHM au milieu des années 1980 par le Centre national de l’équipement hospitalier. Ainsi a été créé le premier « logiciel groupeur ».

À partir de 1989, dans les suites de la circulaire relative à l’informatisation des hôpitaux publics qui visait à stimuler le marché de l’informatique hospitalière, de nombreuses sociétés de service informatique ont développé des logiciels groupeurs concurrents.

Pour éviter des différences de classification qui auraient empêché de comparer l’activité entre les établissements, le ministère chargé de la santé a décidé en 1990 de mettre à la disposition des sociétés informatiques développant des logiciels groupeurs le « noyau de programmation » nécessaire, composé : 

  • des tables de la classification en GHM (tables de diagnostics, d’actes, de l’arbre de décisions…) ;
  • et d’un « moteur de groupage », qui gère les tables et assure en amont des contrôles sur les informations et la sélection du diagnostic principal en cas de RSS multiRUM.

C’est ce noyau qui constitue la fonction groupage (FG). Les informaticiens ont ainsi pu l’intégrer dans leurs logiciels groupeurs, et obtenir un groupage conforme à la classification des GHM.

En 1996, le ministère de la Santé a mis le pro­gramme source de la FG à la disposition des intégrateurs. Toutefois, aucune obligation n’est faite d’avoir recours à lui, et certains développent leur propre moteur de groupage.

Évolution de la classification des groupes homogènes de malades et de la fonction groupage

La classification des GHM fait l’objet d’actualisations régulières induisant une mise à jour des tables ou de la fonction groupage.

La première version de la classification des GHM (dite version 0) a été publiée en 1986. La classification a connu en 2009 sa onzième révision.

Selon qu’elles engendrent de simples modifications de l’algorithme ou des modifications plus profondes, par exemple de format des données ou d’ordre des tests, les évolutions de la classification impliquent soit une simple mise à jour des tables, soit, en sus, une modification du moteur de groupage.

La désignation de la fonction groupage est normalisée sous la forme « Fga.b » dans la­quelle a représente le numéro de la version du moteur de groupage, et b le numéro de la ver­sion de la classification, donc des tables. Ainsi, en 2010, on utilise la FG12.11b.

À partir de 1992, l’actualisation de la classification des GHM a été confiée au Pôle d’expertise et de référence national des nomenclatures de Santé (PERNNS) qui, avec l’appui du Centre de traitement de l’information du PMSI (CTIP) pour la partie informatique, a réalisé une mise à jour régulière de la classification des GHM jusqu’en 2003. C’est, depuis, l’Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) qui assure ces travaux.

Pour en savoir plus sur les versions successives de la classification des GHM, on peut en consulter l'historique dans la Présentation générale du Manuel des GHM. Le nombre de groupes a évolué comme suit. Version 0 (1986) : 475 ; version 1 (1992) : 518 ; version 2 (1994) : 492 ; version 3 (1995) : 512 ; version 4 (1996) : 569 ; version 5 (1998) : 578 ; version 6 (2000) : 592 ; versions 7 (2002) et 8 (2003) : 598 ; version 9 (2004) : 693 ; version 10 (2006) : 780 ; version 11 (2009) : 2291.

Confidentialité du recueil

Les informations recueillies dans le cadre du PMSI sont protégées par le secret professionnel.

Le service ou le département d’information médicale (SIM ou DIM) qui organise le recueil, la circulation et le traitement des données médicales, est placé sous la responsabilité d’un médecin. Son rôle est prévu par les articles R. 6113-1 à R. 6113-10 du code de la santé publique.

La création des fichiers et les traitements de données sont soumis à l’autorisation ou à l’avis préalable de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).

Production du résumé de sortie anonyme

La transmission d’informations médicales individuelles à tout acteur non autorisé à disposer d’informations nominatives, notamment au directeur de l’établissement de santé ou aux services de l’État, s’opère au moyen du résumé de sortie anonyme (RSA).

La production des RSA est automatique. À partir d’un fichier de RSS groupés[6], un module logiciel dit générateur de RSA (Genrsa), propriété de l’État, produit un fichier de RSA par transformation des RSS groupés. A la différence du RSS, quel que soit le nombre de RUM qui le constituent, le RSA est toujours un enregistrement unique par séjour. Des informations sont supprimées, d’autres sont ajoutées. Pour en savoir plus sur le RSA, voyez le chapitre I du Guide méthodologique.

Autres informations produites

Dans les cliniques privées[7] chaque RSS est associé à un résumé standardisé de financement (RSF) qui reproduit la facture du séjour adressée par la clinique à l’Assurance maladie[8]. De même que le RSA est obtenu par anonymisation du RSS, de l’anonymisation du RSF résulte le résumé standardisé de financement anonyme (RSFA). Pour en savoir plus sur le RSF, voyez le chapitre II du Guide méthodologique.

Outre les RSA, les hôpitaux[9] doivent produire un ensemble des recueils nommés « VID-HOSP », « FICHCOMP », « RSF-ACE » (RSF des actes et consutations externes) et « FICHSUP » et  qui contiennent des informations absentes du RSA : nombre de consultations et d’actes externes réalisés, consommation de certains médicaments et dispositifs médicaux implantables (prothèses, implants) utilisés, prélèvements d'organes sur les personnes décédées… Pour davantage d’informations sur les fichiers VID-HOSP, FICHCOMP, RSF-ACE et FICHSUP, consultez le chapitre II du Guide méthodologique.

Transmission des informations

Depuis 2004, dans le cadre de la tarification à l’activité (T2A), la transmission des données à l’agence régionale de santé a lieu par télétransmission grâce à une plateforme électronique dite é-PMSI. Les informations doivent être transmises mensuellement depuis 2007 (trimestriellement auparavant) dans un délai d'un mois après la fin de chaque mois civil. Les hôpitaux transmettent un fichier de RSA et les fichiers FICHSUP, FICHCOMPA (FICHCOMP anonyme) et RAFAEL (RSF-ACE anonyme). Les cliniques transmettent un fichier de couples RSA-RSFA. Elles sont donc astreintes à une double transmission d’information, chaque séjour donnant lieu, d’une part à l’émission d’une facture destinée à l’Assurance maladie (bordereau S3404), d’autre part à la transmission à l’agence régionale de santé d’un RSA et d’un RSFA. La facturation directe des hôpitaux à l’assurance maladie commence d'être expérimentée en 2011.

Chaînage anonyme des RSA

Depuis 2001, une procédure de chaînage des résumés de séjour a été mise en œuvre. Elle permet de relier entre elles, grâce à un numéro de chaînage anonyme, les différentes hospitalisations d’un même patient.

Le principe du chaînage anonyme consiste en la création d’un numéro anonyme commun à toutes les hospitalisations d’un même patient, quel que soit le secteur d’hospitalisation : public ou privé, MCO, soins de suite ou de réadaptation (SSR) ou psychiatrie. Les différentes hospitalisations d’un même malade peuvent ainsi être identifiées et reliées entre elles.

Le chaînage anonyme des RSA est décrit plus complètement dans le chapitre III du Guide méthodologique.

Etude nationale de coûts

L’étude nationale de coûts (ENC) a débuté en 1993 dans le secteur public. Le secteur privé s'est ajouté en 2005 et l'ENC est devenue l'ENCC (étude nationale de coûts commune). L'ENCC s’appuie sur un modèle de comptabilité analytique décrit dans un guide méthodologique officiel[10]. Les établissements participant sont volontaires. Ils sont de tous types (centres hospitaliers universitaires ou non, centres de lutte contre le cancer, établissements privés participant au service public hospitalier) et de toutes tailles.

L’ENC remplit trois objectifs :

  • la construction d’une échelle de coûts par GHM, révisée annuellement, fondement des tarifs utilisés pour le financement des établissements ;
  • la publication de coûts moyens par GHM, décomposés par grands postes de charges, auxquels les établissements peuvent comparer leurs propres coûts, pour leur gestion interne ;
  • la constitution d’une base de données utilisée pour les travaux assurant l’évolution de la classification des GHM.

L’échelle de coûts et les coûts décomposés peuvent être consultés en cliquant ici.

Pour en savoir plus :

Un tableau chronologique synoptique des formats, instruments de recueil, de groupage et d'anonymisation peut être consulté en cliquant ici.

À propos des utilisations du PMSI, on trouvera :

  • un document de base relatif à la tarification à l’activité (T2A) sur le site du ministère chargé de la santé,  ;
  • des informations en rapport avec la planification en cliquant ici.

 

[1] On désigne par unité médicale un ensemble individualisé de moyens assurant des soins à des malades hospitalisés, repéré par un code spécifique dans une nomenclature propre à l'établissement.

[2] Jusqu’à la fin de l’année 2005 il a aussi été possible d’utiliser le Catalogue des actes médicaux (CdAM). Une brève présentation de cette nomenclature est accessible en cliquant ici.

[3] On ne confondra pas le groupe homogène de malades (GHM) avec le groupe homogène de séjours (GHS). Un GHM correspond à un ou plusieurs GHS. Celui-ci introduit une notion tarifaire en rapport avec l'utilisation du PMSI pour le financement des établissements de santé (tarification à l'activité).

[4] La CMD 28 est une particularité française, absente des classifications américaines qui ne prennent pas en compte les séjours de moins de 3 jours.

[5] Virus de l’immunodéficience humaine, responsable du SIDA.

[6] Un RSS groupé est un RSS qui a été traité par la fonction groupage et qui contient de ce fait des informations supplémentaires, notamment les numéros de la catégorie majeure et du GHM dans lesquels il est classé.

[7] Établissements visés aux alinéas d et e de l’article L162-22-6 du code de la sécurité sociale.

[8] Cette facture est le bordereau S3404 (successeur du bordereau 615).

[9] Et les autres établissements visés aux alinéas a, b et c de l’article L162-22-6 du code de la sécurité sociale.

[10] Guide méthodologique de comptabilité analytique hospitalière, fascicule spécial n° 2007/6 bis du Bulletin officiel.

                                                

Informations complémentaires

  • Publication : 12/07/2013
  • Mise à jour : 03/02/2014
  • Champ d'activité : MCO
  • Domaine de compétences : Médicale
  • Type de publication : Information générale