Deux modèles sont expérimentés :
La spécificité de la prise en charge psychiatrique est qu’elle associe sur une période souvent longue, de très nombreuses modalités de soins de l’ambulatoire à l’hospitalisation complète et partielle. Afin de résoudre la question de la description des hospitalisations psychiatriques, deux orientations ont été retenues par la Direction des Hôpitaux :
1°/ Définir un modèle de prédiction médico-économique, calqué sur le modèle PMSI "moyen séjour", déjà existant en France.
En l’occurrence, le PMSI psychiatrie s’articulerait autour d’une classification médico-économique "à la journée pondérée" pour décrire des séquences de prises en charge se déroulant dans le cadre de "l’hospitalisation" complétée par un système de "paiement à l’acte", ceci afin de prendre en compte les multiples activités alternatives à l’hospitalisation en voie de développement en psychiatrie.
2°/ Identifier des " trajectoires de soins "
La discipline psychiatrique est sans doute l’une des premières à mettre en pratique le principe de la continuité des soins en proposant des modalités de soin complémentaires dans le temps. Or les systèmes de classification envisagés jusqu’à présent se limitent à la prise en compte d’une modalité de soin individualisée et ne reflètent pas cette combinatoire possible dans l’offre de soins.
Il existe cependant des classifications, comme l’ACG (ambulatory care group) ou l’ASI (ambulatory severity index) qui partent de l’état clinique du patient sur une période (diagnostic, sexe, âge, statut de nouveau patient, sévérité ...) dans une véritable perspective des futurs contacts et non dans une logique du "coup par coup".
Ce concept de classification globalisante a inspiré à la direction des hôpitaux, l’autre orientation des travaux menés en psychiatrie pour proposer un modèle de PMSI, qui représenterait une réelle alternative à ceux existants.
L’hypothèse qui sous-tend ces travaux d’identification de ce que l’on a dénommé, sans doute abusivement, "trajectoire" ou "parcours" de soin en psychiatrie est la suivante : le poids économique d’une prise en charge thérapeutique par une structure hospitalière donnée, considérée dans sa globalité sur un an, voire sur plusieurs années, est "conditionné" par les caractéristiques sociales, médicales - y compris les consommations de soin antérieures - du patient, et par les caractéristiques des structures qui accueillent ce patient.
3°/ Des modèles complémentaires qui ne constitueront qu’une partie du système d’information médicalisé
Les travaux de construction de la classification à la journée et de description des actes (première logique) vont aboutir à des éléments de pondérations économiques directement utiles dans la deuxième logique (celle visant à reconstituer les trajectoires ou chaînes types de prise en charge).
Par ailleurs, les deux modèles sont complémentaires en fournissant, d’une part, des informations détaillées sur les soins et les actes prodigués (première logique), d’autre part, des informations sur le suivi des patients en psychiatrie (deuxième logique).
La deuxième voie est plus séduisante pour la psychiatrie puisqu’elle tend à rendre compte de la nature même de la prise en charge : une prise en charge de longue durée, composite du point de vue des modalités de soins. Toutefois, les travaux en cours selon cette voie sont plus complexes. Aussi, dans l’attente d’un tel outil, difficile à construire, il est apparu important d’utiliser le plus rapidement possible un outil moins complet mais permettant de disposer d’un système de description et de pondération économique des actes.
Afin d’obtenir un consensus autour du système d’information médico-économique à mettre en place et de maintenir une cohésion entre les deux approches, la direction des hôpitaux a organisé plusieurs niveaux de consultation des experts. Un comité de suivi a notamment été constitué en 1995, regroupant différents représentants institutionnels afin d’assurer le suivi général des travaux dans ses deux principales orientations.
La démarche d’amélioration du système d’information en psychiatrie devra commencer par des révisions des outils proposés dans le cadre du PMSI, ceci afin de prendre en compte les évolutions des pratiques, les créations de nouvelles nomenclatures, les spécificités de telle ou telle population de patients ou de prises en charge, dont la description pourrait être affinée.
Le PMSI permettra d’orienter certaines réflexions en matière d’évaluation de la qualité des soins ou des pratiques médicales mais sa vocation initiale, finalement extrêmement ciblée, n’en fait pas un instrument dédié à cet usage.
Aussi, au-delà du déploiement du dispositif PMSI, l’enrichissement du système d’information doit certainement être poursuivi en concertation avec les professionnels, avec l’inclusion de données dont la pertinence requise n’est pas seulement médico-économique.