Consignes recueil PMSI : année 2001

Recueil d'information PMSI : consignes 2001

1- Qualité du recueil d'information

En l'absence de nouvelle version de la classification des GHM et de nouveau format du RUM au 1er janvier 2001, une attention particulière sera portée au bon remplissage des résumés de sortie du PMSI, et notamment à ce qui a fait l'objet des "nouveautés 2000" : diagnostic relié, diagnostics associés significatifs et documentaires.

Pour mémoire, la définition de ces items du résumé de sortie est contenue dans le chapitre introductif du volume 1 du manuel des GHM, version 6 de la classification (B.O n°2000-2bis). Par ailleurs, un fascicule à l'usage des DIM et des services cliniques, adressé aux établissements en juillet 2000, illustre de quelques situations cliniques l'utilisation du diagnostic relié et du diagnostic associé significatif. Ce fascicule est disponible sur le site internet du PMSI (www.le-pmsi.fr).

S'agissant de diagnostic relié, il convient de signaler que la définition actuellement diffusée n'est probablement pas la version définitive : si l'"esprit" de ce concept nouveau est bien arrêté (il s'agit d'éclairer le contexte pathologique, essentiellement lorsque le diagnostic principal n'est pas en lui même une affection), sa définition et les règles de codage inhérentes méritent d'être affinées pour que les ambiguïtés persistantes soient définitivement levées. Cette étape nécessite l'analyse de bases constituées de données sur lesquelles un effort dans le recueil de cette information aura été fourni. Cette analyse devrait en outre permettre d'apprécier l'opportunité de faire jouer au diagnostic relié, dans la version prochaine de la classification des GHM, un rôle autre que celui d'un diagnostic associé (significatif). Signalons en outre que dans le souci de stabiliser ces concepts, une enquête menée par le PERNNS, auprès des établissements, sera réalisée en début d'année 2001.

2- Modalités de production de l'information médicale relative aux séances

L'ambiguïté de la notion de séances utilisée dans le dispositif PMSI est notoire, ainsi que les questions et les difficultés de codage de l'information qui s'en suivent. A l'hôpital, le terme de "séances" est en effet utilisé dans au moins trois acceptions différentes, que l'on pourrait qualifier de "médicale", administrative" et "PMSI".

Une illustration des confusions et questions que génère ce fait est donnée par la situation clinique où deux actes, d'irradiation par exemple (qui sont deux séances au sens médical) sont réalisés au cours de la même journée. Sur le plan administratif, une seule séance doit cependant être enregistrée, ce qui pose question sur la manière dont le "RSS-séance" (du PMSI) doit être renseigné(1). Si l'on ajoute à ces problèmes celui de la définition PMSI des séances qui indique qu'elles "constituent des épisodes identiques d'un seul et même protocole thérapeutique comportant le(s) même(s) acte(s), le même diagnostic principal et, le cas échéant, le(s) même(s) diagnostic(s) associé(s)", les DIM ou autres producteurs de l'information PMSI sont souvent conduits à devoir apprécier si, d'une séance à l'autre, tout a bien été réalisé à l'identique (ce qui, souvent, n'est pas le cas).

Pour remédier aux nombreux problèmes engendrés par la notion de séance, il est décidé de ne plus singulariser ce mode de prise en charge hospitalier dans le cadre du PMSI, et de traiter ces venues à l'hôpital comme les autres venues entrant dans le champ du PMSI (noter qu'il s'agit simplement de venues-pour-séance(2), où séance prend le sens d'"acte-séance").

Il en résulte les points suivants :

• dès le 1er janvier 2001, il est recommandé de réaliser un enregistrement spécifique pour chaque venue-pour-séance. En d'autres termes, si les établissements conservent la possibilité de réaliser un "RSS-séance" unique pour rendre compte de ces prises en charge, en incrémentant l'item "nombre de séances" à chaque venue, cette pratique doit être progressivement abandonnée.
• Néanmoins, les établissements qui continueront à réaliser ces RSS-séances ne seront pas pénalisés puisque le logiciel GenRSA reconstituera les RSA correspondant à chacune des séances réalisées et mentionnées sur le RSS-séance. Il convient cependant de noter que dans ce cas, GenRSA créera pour chaque RSA, des dates nécessairement fictives, bien que compatibles avec la période de temps mentionnée sur le RSS-séance.

  En conséquence, les "GHM séances" 680, 681, 687, 688, 689 et 690 (dialyse, chimiothérapie, radiothérapie et transfusion) sont maintenus dans la classification, mais les RSA qui y conduiront prendront la forme d'un RSA par "venue-pour-séance", quel que soit le mode de recueil privilégié par l'établissement.

  Au total, la production d'information relative aux séances aura donc désormais, au sortir des établissements, et dans tous les cas, la forme d'un RSA pour chaque venue-pour-séance. Ceci conduit à supprimer (à partir du 1er janvier 2002), l'item "nombre de séances" du format du RSA(3). En revanche, pour l'instant, cet item restera bien présent dans le format du RUM (à ce propos, voir également le point 3 suivant relatif au RSP).

  Mesures complémentaires

  - Tous les résumés dont DS=DE et DP = Z49.0, Z49.1, Z49.2, Z51.01, Z51.1, ou Z51.3(4) seront désormais orientés dans l'un des GHM séances ci-dessus mentionnés (même si le champ "nombre de séances" est blanc ou égal à 0), et non plus dans les groupes 711, 717, 811 ou 817 dans lesquels ils pointaient jusqu'alors. Cette mesure sera effective à partir du 1er janvier 2001, lors du groupage des RSA par MAHOS. Se trouve ainsi réglé le problème des "oublis" de remplissage de l'item "nombre de séances", qui conduisaient jusqu'à présent, à orienter de manière indue des séances dans les groupes ambulatoires des CMD correspondantes.

  - Au 1er janvier 2002, les GHM 683 et 684 "autres séances avec/sans acte opératoire" de la classification des GHM (version 7), seront supprimés. En effet, l'orientation actuelle des séjours dans ces GHM se fait notamment sur le critère "nombre de séances ³ 1". Les séjours actuellement classés dans ces deux GHM seront alors orientés dans l'un des GHM de la CM n°24 en fonction de leurs DP, DAS et acte(s), (sous la forme d'un RSA par "venue-pour-séance").

3- Modification de la date conventionnelle de sortie du RSP

La version 6 de la classification des GHM a vu l'introduction de nouveaux GHM de radiothérapie en CM24 : deux GHM de préparation d'irradiation et trois GHM de séances d'irradiation ont été créés. Ces nouveaux GHM ont été accompagnés de consignes de production de l'information, indispensables pour guider notamment l'utilisation de concepts nouveaux tels le résumé standardisé de préparation (RSP) – voir à ce sujet le manuel des GHM, B.O n° 2000-2 bis.
Le résumé standardisé de préparation est en effet un résumé atypique relativement à la logique PMSI (il est produit un résumé unique pour l'ensemble de la préparation, quelle que soit sa durée, et non un résumé par "séjour").
Ainsi une date de sortie du RSP a-t-elle été définie de manière conventionnelle - ce qui implique que la durée de séjour n'a, en l'occurrence, aucun sens. Les consignes figurant dans le manuel des GHM (version 6 de la classification) définissent cette date comme étant celle de la première venue-pour-séance d'irradiation. Cette date de sortie conventionnelle avait été ainsi fixée parce qu'il apparaissait logique de faire terminer la phase de préparation au moment où commence la phase de traitement. En pratique, il se trouve que des séances de préparation ont lieu y compris après que les premières séances d'irradiation ont commencé (poursuite ou ajustement de la préparation), ce qui pose des problèmes signalés par de nombreux établissements, en termes d'organisation du recueil de l'information.
Pour ces raisons, à compter du 1er janvier 2001, la date de sortie du RSP sera, toujours par convention, la date de la dernière venue-pour-séance d'irradiation.

Compte tenu du paragraphe précédent, il importe, dans ce paragraphe consacré au RSP, de rappeler qu'une autre convention doit être respectée lorsqu'un RSP est réalisé. Dans de tels cas, l'item "nombre de séances" du RUM doit être renseigné, et nécessairement ³ 1. Le respect de cette consigne est indispensable pour que les préparations d'irradiation soient bien classées en CMn°24 de la classification des GHM.
N.B. L'item "nombre de séances" ne disparaît pas du format du RUM : en interne, les établissements peuvent donc continuer à l'utiliser, notamment (voire essentiellement) pour remplir ces RSP(5). En externe, MAHOS sera adapté pour conduire à un GHM de préparation bien que l'item "nombre de séances" soit absent du format du RSA.

4- Codes V,W,X et Y de la CIM-10

A compter du 1er janvier 2001, le crible de GenRSA portant sur les codes dits en V,W, X et Y du chapitre XX des causes externes de morbidité et de mortalité de la CIM-10 sera levé. Jusqu'à présent, ces codes étaient des codes interdits en diagnostic principal, mais autorisés en diagnostic associé (significatif ou documentaire). Cependant, leur utilisation en diagnostic associé en faisait une information strictement interne aux établissements dans la mesure où ils n'étaient pas reproduits sur les RSA lors du traitement des RUM ou RSS par GenRSA.La nouvelle version de GenRSA ne filtrera plus ces codes sur les items où ils sont autorisés. En pratique, seuls les codes portés en diagnostic associé significatif seront reproduits sur les RSA puisqu'ils restent interdits en diagnostic principal d'une part, et que les diagnostics associés documentaires restent à ce jour strictement internes aux établissements d'autre part(6).Cette mesure d'identification des causes de morbidité présente un intérêt évident pour la description des séjours hospitaliers, particulièrement dans les cas de suicide (cf point suivant), ou les complications de soins médicaux et chirurgicaux.

5- Consignes de codage relatives à des priorités nationales de santé publique

Le dispositif PMSI repose sur un recueil hospitalier d'information, unique en son genre par l'ampleur du champ couvert (intégralité des établissements de soins de courte durée des secteurs d'hospitalisation public et privé pour ce qui concerne le seul "PMSI MCO"), ainsi que par la nature des informations (médicales et administratives) recueillies. Les bases de données nationales qu'il permet de constituer, dont la fiabilité s'améliore d'années en années ouvrent ainsi des perspectives d'utilisations pour des finalités autres que médico-économiques. L'observation au niveau national, sur ces bases de données, de phénomènes de santé publique, est d'ores et déjà envisagée et sera vraisemblablement poursuivie dans les années à venir.
Il importe cependant que les données recueillies soient de qualité, et que les établissements soient informés à cette fin, des utilisations envisagées.

Désormais, le suivi des IVG et des tentatives de suicide devrait s'appuyer, pour partie, sur les informations issues du PMSI. A compter du 1er janvier 2001, il importe donc d'apporter un soin particulier au recueil d'information portant sur les séjours hospitaliers concernés par ces problématiques. Les consignes de codage suivantes méritent donc d'être rappelées :

- Il convient de rappeler que les codes du chapitre des troubles mentaux et du comportement de la CIM-10 ne doivent pas être utilisés systématiquement pour remplir le résumé de sortie de ces séjours pour tentative de suicide : si un diagnostic de trouble mental est porté au cours du séjour, c'est en général en DAS (et non en DP) qu'il doit figurer sur le résumé de sortie.

- On portera par ailleurs en diagnostic associé significatif un code X60 à X84 (lésions auto-infligées) du chapitre XX des causes externes de morbidité et de mortalité pour préciser l'origine volontaire de la manifestation morbide. Ces codes portés sur les résumés de sortie seront désormais reproduits dans le RSA.

• s'agissant des IVG
  - Le diagnostic principal d'un séjour pour interruption volontaire de grossesse est le code O04-. (précisé d'un 4ème chiffre) de la CIM-10, correspondant au libellé : "avortement médical".
  - Entrent cependant dans cette catégorie, non seulement les interruptions volontaires, mais aussi les interruptions thérapeutiques de grossesse (réalisées pour motif thérapeutique, éventuellement au-delà du délai légal). Pour distinguer ces deux types d'avortement, on portera donc en diagnostic associé significatif :
  - le code Z64.0 "difficultés liées à une grossesse non désirée " pour les IVG
  - un code de la catégorie O28.- " résultats anormaux constatés au cours de l'examen prénatal systématique de la mère" pour les ITG (en utilisant le 4ème chiffre pour préciser le type de résultats anormaux constatés)
  - Les actes portés sur le résumé de sortie seront soit les actes correspondant à la technique instrumentale utilisée si c'est le cas (codes P020 à P025 du CdAM), soit l'acte P026 pour les IVG médicamenteuses, pour autant qu'elles aient effectivement nécessité une admission hospitalière et non une simple consultation.
   
• s'agissant des tentatives de suicide
  - Classiquement, le DP est un code qui traduit un empoisonnement, un traumatisme ou un "autre effet de cause externe" au sens CIM-10 (suffocation, noyade), consécutifs à la tentative de suicide.