La classification bâtie à partir des 7 critères listés ci-dessus a globalement le meilleur pouvoir discriminant possible, qui reste toutefois faible quel que soit l’agencement de ces 7 critères.
Aussi a-t-il été décidé de contrôler les arbres de décision, c’est à dire de prendre en compte ces 7 critères selon quasiment la même hiérarchie quelle que soit la CMD (cf arbres ci-après).
Ceci permet :
- d’obtenir une bonne lisibilité de l’outil : la composition des groupes est dictée par des règles générales d’agencement des 7 critères qui assurent quasiment la meilleure performance de disrimination des coûts possible et une lecture des groupes la plus simple possible ; le nombre total de groupes finalement obtenus est également ainsi contrôlé ;
- de contrôler et limiter les effets pervers liés à l’utilisation de la classification : parmi les 7 variables, certaines telles que la dépendance sont plus discriminantes que d’autres mais n’interviennent malgré tout qu’en bout de l’algorithme de groupage.
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Classification automatique appliquée aux CMD F0 à F7 et à la CMD F1 + (F3, F6)
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CMD F0 à F7 et F1 + (F3, F6)
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CMD
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- Les critères âge, isolement, pathologie somatique lourde, ancienneté dans le séjour sont pris en compte successivement et selon cet ordre pour constituer les groupes suivants :
- Puis, les critère de morbidité psychiatrique, d’échelle globale de fonctionnement, et de dépendance physique sont à nouveaux combinés et appliqués aux patients de plus de 19 ans, n’ayant pas eu d’isolement thérapeutique ni de pathologie somatique lourde et dont le séjour est d’une ancienneté inférieure à 3 mois. Chaque groupe de morbidité psychiatrique est ainsi partitionné en 4 classes :
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Classification automatique CMD F8
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CMD Troubles du développement psychologique F8
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CMD F8
l'âge n'intervient pas au même niveau ; pas de critèreancienneté du séjour. |
- Les critères de morbidité psychiatrique, d’isolement thérapeutique, de pathologie somatique lourde, sont successivement pris en compte et selon cet ordre pour constituer les groupes suivants :
- Aux patients ne présentant pas ces caractéristiques, s’appliquent de façon combinée les critères d’âge, d’échelle globale de fonctionnement, et de dépendance physique pour constituer les 3 groupes d’âge suivants :
Ces 3 groupes étant eux-mêmes partitionnés en 4 classes :
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CLASSIFICATION AUTOMATIQUE CMD F9
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CMD Troubles comportementaux et émotionnels apparaissant habituellement dans l’enfance ou l’adolescence (F9)
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CMD
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- Les critères âge, isolement, pathologie somatique lourde, ancienneté dans le séjour sont pris en compte successivement et selon cet ordre pour constituer les groupes suivants :
- Puis, les critère de morbidité psychiatrique, d’échelle globale de fonctionnement, et de dépendance physique sont à nouveaux combinés et appliqués aux patients de plus de 19 ans, n’ayant pas eu d’isolement thérapeutique ni de pathologie somatique lourde et dont le séjour est d’une ancienneté inférieure à 3 mois. Chaque groupe de morbidité psychiatrique est ainsi partitionné en 4 classes :
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L’EFFET DE STRUCTURE
Les groupes GHJ issus de cette classification présentent une certaine dispersion des coûts alors même qu’ils sont réputés être, à ce stade, homogènes économiquement.
Cette dispersion est due :
- à des écarts du coût de journée entre unités enquêtées (établissements, services, secteurs) contribuant au groupe ;
- et à des écarts de coût de journée au sein d’une unité enquêtée pour un groupe donné.
La différence de richesse en personnels relativement à l’activité réalisée entre unités enquêtées peut expliquer les écarts du coût de journée pour un groupe donné : cette différence de richesse en personnels modifie probablement la répartition des soins et donc des coûts par groupe de patients :
- ainsi dans un établissement plutôt sous-doté, la tendance sera de concentrer les soins sur les patients " lourds " ;
- alors que dans un établissement plutôt sur-doté les soins pourront être répartis entre les patients " lourds " et " légers ".
Afin de finaliser ces travaux de construction de la classification propre à l’hospitalisation à temps plein, l’objectif était de repérer les établissements atypiques du point de vue de la richesse en personnels relative à l’activité susceptibles d’introduire un biais dans le résultat de la classification, afin de les écarter de la construction de la classification.
Pour ce faire, le coût standardisé de l’unité enquêté a été calculé : il s’agit du coût de l’unité enquêtée en théorie, si à chaque groupe de semaines-patient, on appliquait le coût moyen pour ce groupe d’après l’ensemble des unités enquêtées.
Ce coût standardisé varie d’une unité enquêtée à l’autre en fonction de leurs différences de case mix (le case-mix est la distribution du nombre de semaines-patient par groupe). Une unité au coût standardisé plutôt bas a une distribution des semaines-patient par groupe " pointant " dans les groupes peu chers.
Dans un intervalle donné de coûts standardisés, doivent se trouver des unités :
- dont les case mix sont a priori semblables,
- ou, en tout cas, dont les case mix sont dans des groupes de coûts semblables, c’est à dire des unités dont le coût moyen réel de journée est a priori proche.
Or on constate des écarts de coût réel moyen de journée entre unités dont le coût standardisé est du même ordre de grandeur.
Les 7 unités présentant une différence supérieure à 100% entre coût moyen réel de journée et coût standardisé ont été écartées de la construction de la classification car considérées comme probablement atypiques du point de vue de la richesse en personnels relative à l’activité.
Par ailleurs, on a considéré que cette richesse en personnels relativement à l’activité ne pouvait être justement appréciée pour les 22 unités présentant un taux de questionnaires-patient corrects inférieur à 90%. En effet pour ces unités, la mesure de l’activité n’est pas exhaustive, du fait du rejet de certains questionnaires ; par conséquent il est impossible de comparer de façon fiable les moyens en personnels et l’activité réalisée.
Au total, 29 unités n’ont pas été conservées dans la construction de la classification.