plfss : PMSI Bilan de l'année 2001

Le programme de médicalisation des systèmes d'information (P.M.S.I.)
Etablissements Publics de Santé et Etablissements privés Participant au Service Public Hospitalier
BILAN DE L’ANNEE 1999

1. LE DEPLOIEMENT DU PMSI

1.1. L'ACTIVITE DE COURT-SEJOUR
1.2. LES AUTRES ACTIVITES

2. INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

2.1 Tableau N°1 coût moyen de production du point ISA, noté "valeur du point ISA" ;
2.2 Tableau N°2 valeur du point ISA, par région ;
2.3 Tableau N°3 valeur du point et activité, région par région, des établissements concernés.

glossaire

Le programme de médicalisation des systèmes d'information, ou PMSI, fournit des informations quantifiées et standardisées sur l’activité des établissements de santé, donnant ainsi des fondements à l'analyse médico-économique de cette activité.

1. LE DEPLOIEMENT DU PMSI

1.1. L'ACTIVITE DE COURT-SEJOUR

Le PMSI concerne l'activité de court séjour MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) de tous les établissements de santé, publics ou privés, mais il ne s’applique encore, à des fins d'allocation de ressources, qu’aux seuls établissements financés par dotation globale (établissements publics - établissements privés à but non lucratif), hors les hôpitaux locaux.

Aux termes de l'arrêté du 22 juillet 1996, les cliniques privées sont également astreintes à produire les résumés de séjour. Au fil de l'année 1999, plus de 900 cliniques en ont fait transmission à la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) qui a ainsi pu constituer une base de plus de 6 millions d'enregistrements.

• LE SYSTEME DE MESURE DE L’ACTIVITE D’HOSPITALISATION

Tout séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique fait l'objet d'un résumé de sortie, comprenant un nombre limité de rubriques, d'ordre administratif et médical. Les informations y figurant sont codées selon des nomenclatures et des classifications standardisées. En fonction de ses caractéristiques, en termes de diagnostic et d'acte (le cas échéant), chaque séjour se voit attribuer le code d'une catégorie, ou groupe homogène : le GHM (littéralement "groupe homogène de malades" ; en fait, groupe homogène de séjours). En 1995 et 1996, la classification en vigueur distinguait 508 GHM, répartis en 24 "catégories majeures". En 1997 est parue une nouvelle version de la classification, dite "V4", qui comporte 568 GHM, et trois catégories majeures supplémentaires. La structure générale de la V5, utilisée pour classer les séjours depuis 1998, en diffère assez peu.

L'analyse de l'activité des établissements financés par dotation globale s'appuie sur un système de pondération économique des catégories : l'échelle nationale de coûts des GHM, construite en 1994 (depuis sa première publication, en 1995, l'échelle nationale de coûts fait l'objet d'une actualisation annuelles) à partir des données médicales et économiques fournies par un échantillon d'établissements. Ce système de graduation attribue à chacun des GHM de la classification une valeur indiciaire, en points "Indice Synthétique d’Activité". Quelle que soit la discipline concernée, cet "indice synthétique d'activité" fait donc office d'unité de mesure de l'activité hospitalière de court séjour : chaque séjour enregistré dans chacun des établissements d'une région se voit donc conférer, en même temps que la référence GHM qui est la sienne, la valorisation ISA correspondante. Le schéma vaut pour tous les types de séjours (au sein des disciplines de court-séjour), tous les établissements du secteur public (établissements publics et établissements privés PSPH), et se reproduit à l'identique dans toutes les régions, sur l'ensemble du territoire (TOM exceptés)

N.B. :

L'échelle de pondération présentée ci-dessus est applicable aux seuls établissements publics et PSPH.

Sur la base des données médicales fournies par les établissements et d’informations d’origine comptable, les agences régionales de l'hospitalisation sont donc en mesure de comparer les dotations budgétaires dont disposent les établissements à l'activité qu'ils développent : l'efficacité relative des établissements, dans le groupe de disciplines "MCO" (court séjour : médecine, chirurgie et obstétrique), est désormais appréciée à l'aune de leur coût de production de l'unité ISA.

 

• METHODOLOGIE DES COMPARAISONS ENTRE ETABLISSEMENTS 

a)  Les informations de base

Pour l'ensemble des régions, et pour chacune d'entre elles, on dispose des bases budgétaires MCO, calculées par addition de toutes les "fractions de budget" consacrées à ce type d'activité (Obtenues à l'issue d'une comptabilité analytique sommaire, ces informations budgétaires sont transmises par les établissements eux-mêmes, et portent le nom de "retraitements comptables"). De même, dispose-t-on du volume de points ISA produit par chacun des établissements de santé du secteur sous dotation globale.

b)  Le repérage des disparités de ressources

Le niveau de sur- ou sous-dotation relative de chaque établissement est estimé en comparant l'écart qui le sépare de la moyenne régionale, en termes de coût de production de l'unité ISA. La position relative de chaque région est appréciée selon le même principe : le total des points produits par les établissements d'une région constitue la production de la région, et son coût unitaire est calculé en rapportant au volume total de points produits le total des "budgets MCO" des établissements. Le coût national moyen du point élémentaire permet de calculer, pour chaque région, ce qu'aurait dû être sa dotation, eu égard au volume de points produits : cela constitue la "dotation régionale-cible".

Ainsi, par exemple, du tableau 2 ci-annexé, il ressort que, relativement à un coût moyen national de production du point ISA de 12,88 francs (France métropolitaine), les régions Bourgogne, Franche-Comté et Limousin, à 11,72, 11,71 et 11,75 francs, apparaissent sous-dotées. Avec une valeur de point ISA de 15,68 F, la région Corse apparaît sur-dotée, l'Assistance publique de Paris et la région Ile-de-France également (respectivement 15,30 et 14,55 francs). Depuis 1995, année de mise en oeuvre de ce type de calculs d'écart, la Bourgogne est toujours apparue comme moins bien dotée que l'ensemble des régions, la Corse (Pour éviter que le coût des indemnités de transport propres à l'île ne biaise les résultats, leur montant a été déduit des montants pris en compte dans les calculs effectués) et l’Ile de France comme mieux dotées. Toutefois, l'écart qui sépare désormais les régions se réduit progressivement, en raison de l'effort de péréquation inter régionale dont il est fait mention ci-dessous.

c)  La détermination des efforts de réduction des écarts

Que ce soit entre régions ou entre établissements de santé, la correction des écarts de dotation constatés dépend à la fois de l'ampleur de ceux-ci et des modalités de résorption de ces écarts.
A titre d'exemple, en 1999, pour la préparation de la campagne budgétaire 2000, les derniers chiffres connus étaient ceux de l'année 1998. Au regard du taux moyen d'évolution des dotations régionales 1998, les régions les plus bénéficiaires de l'effet de péréquation (Ces trois régions bénéficient pour la troisième année de l'effort de redistribution interrégionale des moyens, étant entendu que la péréquation interrégionale s'appuie également sur des critères autres que la valeur du point ISA : le taux de recours à l'hospitalisation, ainsi que l'indice comparatif de mortalité contribuent aussi à en définir l'ampleur) (Poitou-Charentes, Nord-Pas de Calais, Picardie) ont alors enregistré une progression de leur dotation régionale initiale supérieure d’environ un point et demi à la valeur nationale moyenne de 2,24%. Comme les années précédentes, la région la plus contributive à l'effort de péréquation est l’Ile de France (AP-HP incluse).

1.2. LES AUTRES ACTIVITES

• LES SOINS DE SUITE OU DE READAPTATION

Conçu, à l'origine, pour rendre compte des hospitalisations de courte durée, le PMSI a été adapté au secteur des soins de suite ou de réadaptation (SMR). Cela a permis aux établissements (Il s'agit des seuls établissements financés par dotation globale) dispensant ce type de soins de s'engager dans un recueil d'informations destinées à alimenter le PMSI, en juillet 1998. Les premières données relatives à ce secteur d'activité ont été disponibles au printemps 2000, mais l'emploi, à des fins d'ordre budgétaire, des informations recueillies, n'est pas envisageable immédiatement : les travaux d’élaboration d’une échelle de pondération (outil technique indispensable dans une telle perspective) viennent seulement d’être engagés. Alors que le PMSI-SSR n’est actuellement en vigueur que dans les établissements publics et PSPH, les fédérations et syndicats représentant le secteur privé ont souhaité que des établissements privés " sous OQN " y soient associés. A compter de novembre 2000, trente-cinq établissements de convalescence et de rééducation/réadaptation privés s’associeront donc, pour dix-huit mois, aux travaux entrepris. La première échelle de cotation relative spécifique du secteur des soins de suite ou de réadaptation devrait être produite, dans sa première ébauche, à la fin de l’année 2001.

• L'ACTIVITE DES UNITES D'ACCUEIL DES URGENCES

Dans le cadre de réflexions relatives au rapprochement des modes de financement des deux secteurs de l’hospitalisation, publique et privée, la mission PMSI de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, à partir d’un recueil d’information sur 44 sites, publics, PSPH et privés, a été en mesure d’élaborer une typologie des " passages aux urgences ". Conçue à titre " expérimental ", cette typologie suscite l’intérêt de certaines agences régionales de l’hospitalisation, qui ont fait connaître leur intention de l’employer afin d’avoir une image plus précise de la nature et du profil de l’activité des différentes unités d’accueil des urgences existant dans leur région.

2. INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

On trouvera ici les principales données agrégées relatives à l'activité de court séjour MCO de l'année 1999, pour quelque 555 établissements (c/534 en 1998 : le nombre d'établissements augmente, en dépit des quelques opérations de fusion qui ont affecté ce secteur. En effet, les établissements de petite taille entrent progressivement dans le dispositif) appartenant au secteur de l'hospitalisation financée par dotation globale. Les établissements de santé privés (sous OQN) ont été intégrés au dispositif PMSI en 1997 : les informations émanant de ce secteur sont, pour l'année 1999, encore en cours d'exploitation.

Ces données se présentent sous forme de trois tableaux (les deux premiers sous forme synthétique, le dernier détaillé par région et par établissement) :

(1) coût moyen de production du point ISA, noté "valeur du point ISA" ;(2) valeur du point ISA, par région ;(3) valeur du point et activité, région par région, des établissements concernés.Les éléments chiffrés figurants dans ces tableaux sont issus de l'exploitation des données relatives à l'année 1999, colligées durant le troisième trimestre 2000. L'attention est appelée sur le fait que ces éléments ne sont pas d'interprétation immédiate : qu'il s'agisse des effets de concentration, du poids moyen du séjour (PMCT) (P M C T : poids moyen du cas traité, exprimé en "points ISA" ), ou du coût de production de l'unité ISA, aucun de ces éléments ne saurait être apprécié indépendamment d'informations complémentaires relatives aux établissements concernés.

Un site Internet permet d'avoir immédiatement accès à des données agrégées issues du traitement des bases nationales, publique et privée. Il présente notamment, sous une forme cartographique, certaines informations telles que : nombre de résumés de séjours produits, durée moyenne de séjour, répartition par sexe, par âge, flux régionaux. Il présente également, en ce qui concerne les établissements financés par dotation globale, les résultats de l'analyse de gestion hospitalière nationale (AGHN), dont les fichiers constitutifs sont téléchargeables. Il est possible, à partir de ces informations de "situer" un établissement, dans sa région ou dans sa catégorie d'appartenance, en termes de profil d'activité et de structure de coût. Mais cette appréciation d'ensemble est nécessairement très globale, et requiert d'être amendée par des informations complémentaires, à quérir hors le champ du PMSI.

N.B. : les sigles utilisés ci-après sont développés dans le glossaire figurant en fin de document

Avertissement : de manière à harmoniser les présentations de résultats faites au niveau de chacune des régions et la synthèse nationale, les chiffres ci-après ont été calculés à partir des RSA constatés, sans redressement du nombre des séjours, alors que tous les établissements ne sont pas nécessairement parfaitement exhaustifs

1 plus le coefficient est élevé, plus importante est la dispersion des valeurs, à l'intérieur de la catégorie
2 pour les CHR/U, et les CLCC, la valeur calculée tient compte d'un abattement effectué au titre de leurs missions d'enseignement et de recherche. La valeur brute est de 15% supérieure au chiffre cité.
3 Rappel : dans le but de comparer les résultats 1999 à ceux de 1998, ces derniers ne sont pas fournis tels qu'ils apparaissaient dans le rapport de l'année passée. Il s'agit d'une estimation de ce qu'auraient été ces résultats si l'échelle de pondération utilisée (en 2000, pour prendre la mesure de la " production " 1999) ainsi que les valorisations spécifiques réalisées lors des traitements des bases 1999 avaient été en vigueur en 1998.

Les valeurs ci-après ont été obtenues en divisant, dans chaque région, la somme des budgets "court séjour" par le total des points produits par les établissements de santé de la région.

En raison du changement de références techniques, la comparaison directe 1999/1998 est dénuée de sens. De ce fait, en ce qui concerne 1998, les valeurs sont fournies sous deux formes :

• pour mémoire, la forme brute, qui était celle du rapport de l'année passée,
• une simulation de ce qu'aurait été chaque résultat, si l'échelle utilisée pour pondérer les données 1999 ainsi que les valorisations spécifiques(relatives aux soins palliatifs, aux greffes de moelle et aux séjours des grands brûlés) avaient alors déjà été en vigueur.

Seule la valeur "estimée", en caractères italiques, permet de comparer 1999 à 1998 de façon appropriée.

(seuls les établissements de métropole ont été pris en compte dans ces calculs de moyenne)

1 Calculs faits hors AP-HP
2 En raison de l'importance de son activité, l'AP-HP est présentée séparément du reste de la région Ile-de France.
3 Les résultats de la Réunion et des départements français d'Amérique ne peuvent être directement comparés à ceux des autres régions, du fait des charges particulières (charges salariales, notamment) des départements d'outre-mer. Les établissements de ces régions n'ont donc pas été pris en compte dans le calcul de la moyenne nationale.

Structure des tableaux :

Nom de la Région

1 : "Poids moyen du cas traité", exprimé en points ISA : calcul réalisé hors les séjours pour lesquels la date de sortie est identique à la date d'entrée (CM 24).
2 : en francs.
3 : Ni les GHM, ni les "journées/séjours" de la CM 24 n'entrent en ligne de compte dans le calcul de ce ratio.

La lecture des tableaux figurant après le glossaire, permet d'approcher les notions de dispersion (ou de concentration) de l'activité des établissements, au travers des questions : "combien de GHM différents y trouve-t-on représentés?", "combien faut-il, au minimum, de GHM différents, pour réaliser 80% du total des points ISA?" , et "combien faut-il de GHM différents pour réaliser 80% des entrées ?"

Centres hospitaliers régionaux et universitaires (CHR-U) et Centres hospitaliers (CH) : Exprimée en nombre de GHM, la structure d'activité des centres hospitaliers apparaît globalement assez peu différente de celle des CHR-U. Toutefois, les activités soumises à autorisation présentes dans tous les CHU, sont, à de rares exceptions, absentes des CH : cela explique la différence entre le "nombre total de GHM" des premiers et des seconds. En revanche, dans les deux catégories, 30% des GHM représentés sont nécessaires pour rendre compte de 80% des points ISA produits, et, pour les CH, un quart suffit à "couvrir" 80% des entrées, c'est à dire des séjours hors CM 24 (C.M. 24 : catégorie dans laquelle sont affectés les "journées-séjours" des patients dont l'hospitalisation a duré moins d'une journée (date de sortie = date d'entrée).

Etablissements privés à but non lucratif (EBNL) et centres de lutte contre le cancer (CLCC): Dans les EBNL, il faut environ 25% des GHM pour rendre compte de 80% des points ISA et des séjours (hors CM 24). Bien entendu, développant leur activité dans un segment particulier, les CLCC présentent une structure d'activité spécifique. On pourrait s'étonner d'y voir représentés, 247 GHM différents : mais on constate que 12% de ces GHM sont le support de 80% des points ISA (les modes de prise en charge "chimiothérapie" et "radiothérapie", très présents dans ce type de structures, constituent chacun deux GHM). Par ailleurs, s'agissant des hospitalisations hors CM 24, il suffit également de moins de 30 GHM pour couvrir 80% des entrées en CLCC.