L’arrêté du 29 juin 2006 (relatif au recueil et au traitement des données d'activité médicale des établissements de santé publics ou privés ayant une activité en psychiatrie et à la transmission d'informations issues de ce traitement, dans les conditions définies aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, publié le 7 juillet 2006 au journal officiel et d’application immédiate) donne la possibilité technique aux établissements, ayant une activité autorisée en psychiatrie, de recueillir et télétransmettre à leur services de tutelle, dans les conditions prévues par cet arrêté, des données standardisées, médicalisées et anonymisées relatives à cette activité, à compter du troisième trimestre de 2006. Une déclaration à la commission nationale de l’informatique et des libertés doit être faite par chaque établissement ; l’annexe I de l’arrêté propose un canevas pour cette déclaration.
L’organisation technique prévue par la circulaire DHOS/E3/2001/N°625 du 19 décembre 2001 relative à la mise en œuvre du PMSI-psychiatrie à titre expérimental est modifiée : le nombre d’informations devant être transmises est moins important ainsi que le rythme du recueil, et les fichiers sont télétransmis au moyen de la plateforme de service e-PMSI. Ces points sont détaillés ci-après. Par ailleurs, suite à l’analyse du recueil, en juin 2004, des coûts directs, la fonction groupage initiale est apparue comme inefficiente et n’est donc plus utilisée dans le cadre du nouveau recueil. Des travaux seront menés, en 2007, de telle sorte à aboutir à une nouvelle version de cette fonction groupage.
Le recueil d’informations médicalisé pour la psychiatrie (RIM-P) permet de décrire toute l’activité réalisée au bénéfice de malades par les établissements de santé, en hospitalisation complète ou partielle (résumé par séquence, RPS) comme en ambulatoire (résumé d’activité ambulatoire, RAA). En cas de prise en charge simultanée selon différents modes, autant de résumés que nécessaire devront être renseignés. Les informations du RIM-P, caractérisant la prise en charge des malades, sont propres à la psychiatrie, les autres sont communes aux champs couverts par le PMSI. Ces informations doivent être conformes au dossier médical dont elles constituent un extrait. Le codage des diagnostics, dans la mesure où le cadre nosologique le plus proche, et sans perte de précision ni réinterprétation, de ce qui est inscrit dans le dossier est sélectionné dans la CIM-10, répond à ce principe. En retour, cet extrait, étant standardisé, peut servir de base, à compléter, pour des travaux d’évaluation.
La logique de production du RIM-P est de type événementiel (par exemple, une admission, un changement de mode de prise en charge ou d’unité médicale, un acte en ambulatoire, la limite trimestrielle) centré sur chaque malade (identifié dans les systèmes d’informations des établissements par un numéro identifiant unique, auquel il est possible de rattacher des informations au fur et à mesure de leur survenue). Pour les établissements qui ne seraient pas en mesure de produire un fichier de RAA exhaustif, un recueil synthétique de l’activité de consultation et soins externes est prévu. La constitution des fichiers de RPS et RAA est placée sous la responsabilité du médecin chargé, au sein de chaque établissement, de l’information médicale. Ce médecin est habilité à recevoir des services de soins, dans le respect des règles de confidentialité, les informations nécessaires à la constitution de ces fichiers, les informations pouvant être reçues sous la forme de copie de la lettre de sortie, d’un bordereau de synthèse, ou encore d’informations déjà codées. Les fichiers à constituer devant être sous forme informatique, l’enregistrement des informations peut être réalisé au département d’information médicale, dans chaque unité médicale, ou encore par les différents intervenants en temps réel (première prise en charge, mouvement, soins, par exemple). In fine, l’organisation retenue devrait tenter d’éviter les distorsions comme les pertes d’information tout en vérifiant les coûts de leur production.
Pour pouvoir télétransmettre, après la fin de chaque trimestre civil, les fichiers de RPS et de RAA, chaque établissement doit disposer d’un accès à l’internet, d’une inscription sur la plateforme e-PMSI, des logiciels MAGIC, PIVOINE, FICHSUP psy, e-POP psy dans leur dernière version. En pratique :
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L’inscription sur la plateforme e-PMSI est demandée par le responsable de chaque établissement de santé auprès du service de tutelle régional (ARH, DRASS, CRAM) en charge de la validation des données sur cette plateforme. Il convient d’indiquer lors de cette demande, la personne qui sera en charge de la gestion des comptes d’accès à la plateforme pour le personnel de l’établissement (dénommé, dans la plateforme e-PMSI, administrateur principal établissement (APE) cf circulaire DHOS/E3 n°187 du 22 avril 2004 relative à l’organisation des droits d’accès à la plateforme de service e-PMSI).
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La première version des logiciels, gratuits, MAGIC, PIVOINE, FICHSUP psy, e-POP sera diffusée aux établissements par l’ATIH par CD-ROM fin octobre 2006. Les mises à jour ultérieures se feront par téléchargement depuis le site internet de l’ATIH. Ces mises à jour seront annoncées. Les logiciels sont diffusés avec une documentation technique, au format PDF, et des instructions d’installation au format « texte ». Ces logiciels permettent la télétransmission des fichiers de RPS et RAA issus du système d'information des établissements et ne constituent donc pas un système permettant l'enregistrment des informations élémentaires.
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Le logiciel MAGIC (module d’anonymisation et de gestion des informations de chaînage), équivalent à celui qui existe dans les autres champs couverts par le PMSI, permet la génération irréversible, par hachage du numéro d’assuré social, de la date de naissance et du sexe des malades (fichier VID-HOSP), d’une clé de chaînage (cf circulaire DHOS-PMSI n°106 du 22 février 2001 relative au chaînage des séjours en établissement hospitalier). Un rapport est produit en fin d’exécution du programme. Lors de la génération, il convient de placer dans le lecteur la disquette FOIN. Celle-ci sera diffusée aux établissements par l’ATIH fin octobre 2006.
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Le logiciel PIVOINE (Programme Informatique de Vérification et d'Occultation des Informations Nominatives Echangées) transforme les fichiers de RPS, couplé au fichier ANOHOSP issus de MAGIC, et de RAA en fichiers anonymes et opère des contrôles de format. Un rapport est produit en fin d’exécution du programme.
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Le logiciel FICHSUP psy (fichier supplémentaires) permet d’enregistrer de façon synthétique l’activité de consultation et soins externes réalisée et de produire le fichier correspondant.
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Les fichiers issus de PIVOINE comme de FICHSUP psy, sont télétransmis, après vérification de leur conformité, au moyen de e-POP psy. La télétransmission ne peut être faite que par des utilisateurs e-PMSI (définis par l’APE) ayant le rôle de gestionnaire de fichiers PMSI (GFP), eu égard à la réglementation (cf. supra). Il convient ensuite au(x) GFP(s), de commander, sur la plateforme e-PMSI, le traitement des données transmises afin d’obtenir une série de tableaux présentant une description synthétique de l’activité. En cas de mise à jour des données, il convient de faire une nouvelle télétransmission et de commander le traitement. Le valideur de l’établissement scelle les données et leurs résultats en les validant, ce qui permet leur présentation aux services régionaux de tutelle des établissements de santé en vue de la validation par ces services. Cette dernière validation déclanche le versement des fichiers dans la base nationale.
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Pour les établissements ayant participé au recueil expérimental du PMSI en psychiatrie et qui ne seraient pas en mesure de produire les fichiers de RPS et RAA, un utilitaire de transposition depuis le format des RIS sera mis à disposition, ceci afin de permettre une continuité de production. L'utilisation de cet utilitaire sera encore possible en 2007.
CONTRÔLES EXTERNES DES DONNÉES PMSI DANS LE CADRE DE LA T2A
( Procédure et outil d'extraction LEDDA)
(Remarque : il est conseillé de ne télécharger LEDDA que si votre établissement a été retenu pour le contrôle en 2006, des mises à jour étant prévues pour les périodes suivantes, il conviendra d'utiliser la version correcte selon la période de contrôle).
La circulaire tripartite DHOS/DSS/UNCAM du 18 décembre 2005 et son courrier d'accompagnement du 12 janvier 2006 produit par la DHOS (circ_ctrlext_18122005.pdf ;controle_circ_commune_notARH Vsignee.doc ) lancent officiellement la première série de contrôles externes des données PMSI transmises par les établissements publics et privés dans le cadre de la T2A.
En attendant la parution prochaine d'un décret concernant notamment les sanctions applicables aux établissements soumis au contrôle, la première série de contrôles se déroulera au 1er semestre 2006, " à blanc", c'est à dire sans application de sanction financière mais avec possibilité de récupération des indus pour les seuls dossiers contrôlés. La parution du décret permettra d'appliquer des sanctions financières (pénalités) aux établissements dont le contrôle aura mis en évidence une surfacturation systématique d'un ou plusieurs types d'activités constatée au cours du contrôle externe. Ces sanctions pourront être applicables sur les données immédiatement postérieures à la date de publication du décret.
L'organisation générale des contrôles est détaillée dans le guide de contrôle externe élaboré par la DHOS et l'assurance maladie, accessible sur le site du ministère
En pratique, la préparation du contrôle sur site nécessite plusieurs étapes techniques :
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Étape 1 : les unités de coordination régionale (UCR), qui sont chargées de gérer l'organisation régionale des contrôles, signifient aux établissements concernés, qu'ils font partie de cette campagne de contrôle (tous les établissements ne seront pas contrôlés toutes les années, mais un établissement pourra l'être deux fois dans une même année).
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Étape 2 : Les contrôleurs régionaux constituent pour chaque établissement un "panier d'activités" faisant l'objet du contrôle. Ce panier est centré sur les tests de DATIM et les thèmes prioritaires annuels du contrôle, il aboutit à la création de la "feuille d'extraction de DATIM" qui devient accessible à l'établissement via le e-pmsi, (applicatif DATIM) une fois qu'elle a été validée. Cette feuille d'extraction précise les types de RSA sur lesquels les contrôles vont porter.
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Étape 3 : l'établissement soumis au contrôle doit télécharger
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Étape 4 : l'établissement
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- importe dans LEDDA :
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a) la fiche d'extraction de DATIM qu'il a téléchargée
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b) le fichier de RSS ayant servi à produire les RSA de la période contrôlée
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- produit avec LEDDA, le fichier des numéros des RSS candidats au contrôle, concernés par les activités de la feuille d'extraction.
Il exporte ensuite ce fichier et l'adresse au contrôleur sans l'ouvrir (cela bloquerait la procédure). Il ne s'agit à ce stade que de numéros de RSS, sans données médicales.
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Étape 5 : le contrôleur, avec son logiciel de tirage au sort prévu à cet effet, sélectionne dans le fichier, un échantillon définitif de numéros de RSS qui feront réellement l'objet du contrôle externe. Il transmet ensuite ce fichier à l'établissement pour que l'établissement prépare les dossiers des patients pour le jour du contrôle.
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Étape 6 : L'établissement qui reçoit le fichier (.zip) des numéros de RSS à contrôler, doit
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a) générer avec LEDDA, (module B) un fichier contenant les RSS sélectionnés (à ce stade il s'agit des RSS complets avec données médicales) qui sera exporté et communiqué au médecin contrôleur le jour du contrôle,
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b) éditer avec LEDDA la liste des n° de RSS soumis au contrôle pour préparer le dossier des patients pour les séjours concernés (dossier médical + administratif)
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Étape 7 : le jour du contrôle, le contrôleur importe le fichier des RSS soumis au contrôle qui lui servira à établir son rapport de contrôle grâce à OGC, l'outil de gestion du contrôle développé par la CNAMTS. OGC ne conserve que les éléments de type RSA et le fichier de RSS importé est détruit à la fin du contrôle sur site.
En résumé, si votre établissement a été sélectionné pour la campagne de contrôle, cela vous sera notifié officiellement et vous devrez alors :
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a) télécharger LEDDA (via DATIM dans le e-pmsi) en cliquant ici pour télécharger LEDDA
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b) télécharger la feuille d'extraction dans DATIM (depuis le e-pmsi)
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c) produire avec LEDDA la liste des n° de RSS candidats et la transmettre au contrôleur
NB : Les algorithmes de construction des tests de DATIM et un guide de lecture des résultats de DATIM sont disponibles sur le site de l'ATIH. (cf. site de l'ATIH /PMSI/MCO/Documentation / DATIM documentation et références /datim-mco-v2041-est-en-ligne-sur-e-pmsi)
Les informations qui suivent concernent la version 10 de la classification des groupes homogènes de malades (GHM). Elles comportent, d’une part des consignes de codage, d’autre part la liste des extensions de codes de la CIM créées pour cette version.
Quant aux consignes de codage, plusieurs d’entre elles ont été portées à la connaissance des établissements de santé sur le site internet de l’ATIH dès décembre 2004 (séances d’irradiation, accouchement, diagnostic relié, chimiothérapie pour leucémie).
Celles qui s’y ajoutent ci-dessous et les extensions de codes de la CIM résultent des propositions d’évolution de la classification des GHM faites par l’ATIH en réponse aux demandes de sa tutelle et des fédérations de l’hospitalisation, et aux questions et observations adressées par les établissements. Dans l’ensemble du texte qui suit, la dénomination « guide méthodologique » désigne le guide méthodologique de production des résumés de séjour du PMSI en MCO
[1]. Nous insistons sur le fait que les informations qui suivent concernent la version 10 des GHM, non la version 9 employée en 2004-2005, ni les versions antérieures.
1) Consignes de codage
Séances d’irradiation
Dans la version 10 des GHM, pour qu’un résumé de sortie standardisé (RSS) de séance(s) soit classé dans l’un des GHM de séances d’irradiation, il ne suffira plus que le code Z51.01 (séance d’irradiation) figure en position de diagnostic principal (DP). Le RSS devra aussi mentionner l’acte d’irradiation réalisé
[2], faute de quoi il sera classé dans un groupe-erreur.
Codage des séjours d’accouchement et d'ante partum
Dans la catégorie majeure de diagnostic (CMD) n° 14, le classement d’un RSS dans un GHM d’accouchement suppose aujourd’hui que l’une au moins des conditions suivantes soit remplie :
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la présence d’un code de la catégorie Z37 (résultat de l’accouchement) de la Classification internationale des maladies (CIM) ;
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la présence d’un autre code de la liste « Diagnostics d’accouchement » ;
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la présence d’un code de la liste « Actes d’accouchement ».
Les difficultés apparues pour maintenir la liste des « diagnostics d’accouchement » et le constat dans la base nationale des résumés de sortie anonymes (RSA), que plus de 95% des résumés classés dans les GHM d’accouchement contiennent un code Z37.–, conduiront à supprimer dans la prochaine version des GHM les « diagnostics d’accouchement » autres que Z37.– et la liste des « actes d’accouchement ».
En conséquence, à partir de la version 10 des GHM, le classement d’un RSS dans un GHM d’accouchement exigera la présence d’un code diagnostique Z37.– dans le RSS. La position de ce code conforme aux règles de codage est celle de diagnostic associé significatif (DAS)
[2].
On rappelle que le seul compteur fiable et exhaustif d’accouchements et de naissances est fourni par le code Z37.–. En effet, dès lors qu’il est enregistré dans le RSS de chaque séjour pour accouchement, il permet le dénombrement de toutes les naissances (par son quatrième caractère
[3]) y compris celles des nouveau-nés transférés depuis la salle de naissance
[4].
De même, le classement d’un RSS dans un GHM d'ante partum suppose aujourd’hui la présence d’un code de la catégorie Z35 (surveillance d'une grossesse à haut risque) ou celle d’un autre code de la liste « Surveillances de grossesse ».
Dans une optique d'homogénéité avec l'accouchement, la liste « Surveillances de grossesse » ne contiendra plus dans la prochaine version des GHM que les codes de la catégorie Z35. En conséquence, à partir de la version 10 des GHM, le classement d’un RSS dans un GHM d'ante partum exigera la présence d’un code diagnostique Z35.– dans le RSS. La position de ce code conforme aux règles de codage est celle de DAS
[2].
Le diagnostic relié
Après une longue période (2000-2003) d’expérimentation et de recueil des observations des utilisateurs, la définition du diagnostic relié (DR) et les conditions de son utilisation sont aujourd’hui précisées et stabilisées
[2]. En particulier, depuis la version 7.9 de la fonction groupage (FG), le DR a cessé d’être automatiquement lu comme un DAS. En effet, le DR est une information, une précision qui fait partie du DP. Il répond à la question : pour quel problème de santé la prise en charge enregistrée comme DP a-t-elle été faite ? Les notions de DP et de couple DP-DR sont de ce fait équivalentes, rassemblées sous l’appellation de « morbidité principale » du résumé d’unité médicale (RUM)
[2]. Un DAS, au contraire, est un problème de santé pris en charge en plus du DP, tel une complication de celui-ci, une complication de son traitement ou une affection distincte supplémentaire
[5].
Dans l’optique de travaux envisagés, visant à étendre éventuellement les utilisations du DR dans la classification des GHM, il est nécessaire que l’ATIH dispose de bases de données de bonne qualité y compris pour cette information, et que les établissements anticipent les modifications à venir en assurant la même qualité au DP et au DR. En conséquence, à compter de la version 10 des GHM, les contrôles de qualité appliqués au DP le seront aussi au DR. Il en résultera que seront classés dans un groupe-erreur, quel que soit le DP, les RSS contenant en position de DR :
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un code ne respectant pas le format de la CIM ;
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un code appartenant à la liste des « DP interdits »
Chimiothérapie pour leucémie
Les consignes à son propos découlent du point précédent.
Dans la CMD 17 de la classification des GHM, les chimiothérapies sont classées dans des GHM différents selon qu’une leucémie aigüe est enregistrée en position de DR ou de DAS, ou non.
À compter de la version 10 des GHM, en conformité avec la définition du DR, seul ce dernier sera utilisé dans la CMD 17 pour répartir les RSS entre les groupes 17M05Z d’une part, 17M06W et 17M06V d’autre part.
En conséquence, les RSS correspondant à des séjours de deux jours ou plus et dont le DP est codé Z51.1 (séance de chimiothérapie pour tumeur) ne seront classés dans le GHM 17M05Z qu’à la condition qu’un code de leucémie aigüe soit enregistré en position de DR.
Les établissements assurant ce type de prestation ont été invités à anticiper cette mesure et à être attentifs à ses conséquences sur le groupage, notamment à repérer d'éventuels cas dans lesquels le DR, dans le respect de sa définition [2], serait un autre problème que la leucémie. Ils sont invités à signaler ces situations à l'ATIH.
Séjours pour intervention chirurgicale de confort
Sont ainsi désignées, en complément de la chirurgie esthétique, les hospitalisations pour la réalisation d’une autre intervention chirurgicale non remboursée par l’assurance maladie. Le DP de ces séjours doit être codé
Z41.80 (intervention de confort)
[6], à l’exclusion de tout autre code. Le motif de la demande peut être codé en position de DR dès lors qu’il respecte sa définition (notamment : affection chronique ou de longue durée, ou état permanent
[2]), mais il ne doit pas l’être comme DAS. Par exemple, hospitalisation pour traitement chirurgical de myopie : DP Z41.80 ; DR H52.1 (myopie) ; acte.
Pose de stimulateur du système nerveux
Le DP des hospitalisations motivées par la mise en place d’un stimulateur du système nerveux central (stimulateur cérébral ou médullaire) doit être codé
Z45.84 (ajustement et entretien d’une prothèse interne du système nerveux central)
[7] pour que le RSS soit classé dans les groupes ad hoc de la CMD 01 créés dans la version 10 des GHM.
2) Codes de la CIM-10 étendus
Ils s’ajoutent aux codes étendus créés pour les versions 4 à 9 des GHM, répertoriés dans l’annexe 7 du volume 1 du manuel des GHM.
E66
Les subdivisions suivantes peuvent être utilisées comme caractère supplémentaire pour préciser l’indice de masse corporelle [IMC] du patient :
0 Indice de masse corporelle inférieur à 40 kg/m2
1 Indice de masse corporelle égal ou supérieur à 40 kg/m2
Soit :
E66.00 Obésité due à un excès calorique, avec indice de masse corporelle inférieur à 40 kg/m²
E66.01 Obésité due à un excès calorique, avec indice de masse corporelle égal ou supérieur à 40 kg/m²
E66.10 Obésité médicamenteuse, avec indice de masse corporelle inférieur à 40 kg/m²
E66.11 Obésité médicamenteuse, avec indice de masse corporelle égal ou supérieur à 40 kg/m²
E66.20 Obésité extrême avec hypoventilation alvéolaire, avec indice de masse corporelle inférieur à 40 kg/m²
E66.21 Obésité extrême avec hypoventilation alvéolaire, avec indice de masse corporelle égal ou supérieur à 40 kg/m²
E66.80 Autres obésités, avec indice de masse corporelle inférieur à 40 kg/m²
E66.81 Autres obésités, avec indice de masse corporelle égal ou supérieur à 40 kg/m²
E66.90 Obésité, sans précision, avec indice de masse corporelle inférieur à 40 kg/m²
E66.91 Obésité, sans précision, avec indice de masse corporelle égal ou supérieur à 40 kg/m²
T85.5
T85.50 Complication mécanique due à un dispositif implantable périgastrique de gastroplastie pour obésité
T85.58 Complication mécanique due à d’autres prothèses, implants et greffes gastro-intestinaux
T86.0
T86.00 Rejet d’une greffe de moelle osseuse par l’hôte
T86.01 Réaction aigüe d’un greffon de moelle osseuse contre l’hôte
T86.02 Réaction chronique d’un greffon de moelle osseuse contre l’hôte
T86.09 Rejet d’une greffe de moelle osseuse, SAI
Z41.8
Z41.80 Intervention de confort
Z41.88 Autres thérapies sans raison médicale, non classées ailleurs
Z49.2
Z49.20 Séance de dialyse péritonéale automatisée [DPA]
Comprend : séance de dialyse péritonéale continue cyclique [DPCC]
Z49.21 Séance de dialyse péritonéale continue ambulatoire [DPCA]
Z51.8
Z51.80 Séance d’oxygénothérapie hyperbare
Z51.88 Autres formes précisées de soins médicaux, non classées ailleurs
[1] Fascicule spécial n° 2004/2 bis du Bulletin officiel, téléchargeable sur le site internet de l'ATIH (
télécharger).
[2] Se reporter au guide méthodologique.
[3] Il ne devient inopérant qu’à partir des naissances de quadruplés, ce qu’on ne saurait raisonnablement considérer comme rédhibitoire.
[4] On rappelle en effet que la salle de naissance ne constituant pas une unité médicale d’hospitalisation, les nouveau-nés transférés à partir d’elle dans un autre établissement ne doivent pas donner lieu à la production d’un RUM (guide méthodologique).
[5] À quoi s’ajoutent les conventions de codage (double codage astérisque-dague, codes du chapitre XX de la CIM, interruptions de grossesse, etc.) : se reporter au guide méthodologique.
[6] Code étendu créé pour la version 10 des GHM.
[7] Code étendu créé depuis la version 7 des GHM.
