Quatre options sont envisagées :

1 - Exploiter de nouvelles données

Les premiers travaux n’ont porté que sur une partie de la banque de données. Le traitement de la totalité de cette banque peut contribuer à vérifier la stabilité des résultats, non pas en raison de l’augmentation du nombre de patients observés, mais du fait de la disponibilité d’une information plus riche.
En outre, la réalisation de traitements sur les données relatives aux patients dont le suivi est journalier, pourra - en améliorant les possibilités de vérification de la conformité des données - offrir tout à la fois une meilleure qualité aux résultats et des ouvertures sur d’autres méthodes.

2. Utiliser de nouveaux scénarios d’exploitation

Il s’agit notamment de décliner les paramètres de regroupements de prises en charge, de formalisations de trajectoires, de durée d’observation, de définition du point de départ d’une trajectoire.

3. Mettre en œuvre des méthodologies alternatives

Cela peut se faire en traitant non plus des volumes globaux sur des périodes de durée significative, mais en retraçant les cheminements des patients, particulièrement en s’appuyant sur la base de données journalières.

Une méthode visant à repérer des épisodes de prise en charge, partant de critères de délais pertinents selon la dominante de prise en charge, pourrait permettre de découper les trajectoires.
Pour travailler sur des sous-groupes plus homogènes, des observations ciblées sur des groupes homogènes de patients, principalement du point de vue de leur pathologie, sont envisagées.
De même, à partir d’une typologie des secteurs où les données ont été recueillies, appuyée cette fois sur les prises en charge dominantes observées dans les trajectoires des patients, il sera possible de procéder à un nouvel examen des trajectoires dans leur composition et leur dynamique.

4 - Organiser un recueil de façon prospective dans différents sites, sur une durée suffisante, selon des règles précises incluant un contrôle de qualité.

Cette option aurait notamment l’avantage d’inclure des variables " prédictives " ou des nomenclatures pour ces variables prédictives, autres que celles ayant fait l’objet de ces premières analyses. Ainsi un consensus semble s’établir autour de la nécessité de disposer d’indicateurs chiffrés sur le fonctionnement global du patient (social et mental) et sur des éléments de prise en charge psychiatrique antérieure (années et nombre d’hospitalisations, année du début des troubles). Ce recueil doit être précédé d’une réflexion sur la liste des informations nécessaires et sur les modalités de leur enregistrement, afin d’améliorer les conditions d’exploitation et d’interprétation des données.

1°/ Pour décrire l’hospitalisation complète et peut être certaines hospitalisations à temps partiel en psychiatrie, l’une des modélisations envisagées est fondée sur l’unité de compte " journée pondérée " . Ainsi au sein d’un même séjour, un malade pourra " pointer " dans différents " Groupes Homogènes de Journées (GHJ ) ". Pour éviter une trop grande lourdeur du recueil (en terme d’enregistrement des informations nécessaires), il a été décidé non pas de classer chaque journée d’hospitalisation mais d’effectuer un classement périodique, a priori hebdomadaire. En revanche, chaque journée est comptabilisée au sein du classement hebdomadaire, selon le principe du PMSI Soins de Suite ou de Réadaptation.

L’hypothèse retenue est de mettre en rapport avec les différents " Groupes Homogènes de Journées" (GHJ) l’existence chez les patients, de caractéristiques qui, en Médecine Chirurgie Obstétrique, sont pour l’essentiel représentées par le " diagnostic principal " et en psychiatrie par ce que l’on dénommera les caractéristiques médico-sociales (CMS).

Les caractéristiques médico-sociales seraient donc les traits propres au patient (pouvant éventuellement prendre une valeur fluctuante dans le temps et notamment avec les soins reçus), dont l’association serait prédictive d’une lourdeur économique de la prise en charge en hospitalisation complète (autrement dit d’une appartenance à un des GHJ).

2°/ Dans le cas des modalités de soin dites ambulatoires, il ne paraît pas possible de définir des forfaits. L’objectif poursuivi sera donc de définir une valorisation moyenne des prestations assurées, les CMS du patient pouvant alors intervenir, dans cette éventualité, comme des modulateurs tarifaires.

Les prises en charge à temps partiel relèveraient également de cette méthode consistant à détailler le contenu en actes, s’il est impossible d’envisager une forfaitisation à la journée ; seule l’analyse des données issues d’une phase d’expérimentation décrite ci-après, permettra d’orienter les choix.

Concernant les " actes dans la communauté " (actions préventives, non en rapport direct avec un patient ; par exemple intervention dans un collège pour informer sur les risques liés à la drogue...), leur repérage se fera selon une approche semblable à celle retenue pour décrire les activités ambulatoires (description à l’aide d’une grille de cotation et valorisation moyenne selon le temps passé), et permettra ainsi de prendre en considération un temps soignant référé notamment à la prévention, que le groupe d’experts a tenu à mettre en valeur.

L’élaboration de la classification à la journée pondérée, pour l’hospitalisation complète, et des grilles de cotation des activités , pour l’ambulatoire et l’hospitalisation partielle, passe par le respect des mêmes principes qui ont prévalu pour la construction des classifications médico-économiques existantes :

• collecte des données en nombre suffisant pour prendre en compte les spécificités de l’ensemble des services de psychiatrie et à confronter ces données
• valorisation financière des données recueillies
• élaboration, à dire d’experts, de catégories majeures diagnostiques, afin de garantir l’homogénéité diagnostique de la classification

Modalités de travail

Ces premiers résultats ont pu être obtenus en conjuguant analyse statistique et travail à dire d’experts.

Un groupe technique, limité à une quinzaine d’experts a été constitué en juin 1995, afin de participer activement à ces travaux. Cette équipe pluridisciplinaire est composée de médecins cliniciens de la discipline psychiatrique, de médecins travaillant dans des Départements d’Information Médicale (DIM), et possédant en tant que tels, une expérience des systèmes d’information médicalisés, de statisticiens.

Le traitement des données a été assuré par une équipe de mathématiciens spécialistes des problématiques propres à l’économie de la Santé (laboratoire d’Analyse des Structures et des Systèmes - UMR 5028 CNRS - Université Claude Bernard - Lyon I à Villeurbanne).

De juin 1995 à décembre 1996, le groupe technique a collaboré à l’organisation de la remontée des bases de données en provenance des établissements. S’agissant toujours des modalités de travail, le groupe technique s’est ensuite réuni une fois par mois environ, entre janvier 1997 et juin 1998, afin d’étudier avec les mathématiciens du laboratoire CNRS, au fur et à mesure de leur production, les résultats issus des analyses et de proposer les hypothèses de travail .

S’agissant du modèle " trajectoire du patient " :

Les scénarios de formalisation des trajectoires de soins sont référés à une durée d’observation de 12 mois. Il s’agissait de définir des groupes de patients dont les trajectoires, au sens combinaison des volumes de prise en charge à temps complet, à temps partiel et en ambulatoire, sont semblables.

Quelle que soit la formalisation de la trajectoire, les groupes dont les trajectoires présentent des similitudes sont au nombre de 5 à 8, avec systématiquement un groupe d’effectif élevé correspondant à des patients ayant peu de prises en charge durant les 12 mois.
Lorsqu’à dire d’experts, certains groupes sont subdivisés, le nombre total de groupes passe à 11. En revanche, les limites de ces groupes sont moins nettes, autrement dit les différences de trajectoires d’un groupe à l’autre sont moins marquées.

Une fois que ces groupes de patients aux trajectoires similaires ont été établis, restait à vérifier si l’affectation d’un patient à un des groupes pouvait se faire par la seule connaissance de son profil médico-social. Les résultats obtenus semblent indiquer que la seule connaissance du profil médico-social ne permet de prédire le type de trajectoire que pour 20 à 30 % des patients.
La prise en compte supplémentaire des indicateurs de description des secteurs accueillant les patients n’améliore pas cette prédiction.

S’agissant du modèle " indice global de consommation "

L’indice global est une variable synthétique construite par une procédure d’agrégation algébrique, c’est une moyenne pondérée des différents types de consommation.

Deux systèmes de pondération ont été élaborés à dire d’experts. Dans chaque système, les pondérations concernent respectivement la prise en charge à temps complet, celle à temps partiel et celle en ambulatoire. Il était difficile d’opérer un choix réellement argumenté de ces coefficients. Il est clair que cette variable est entachée de subjectivité. Les deux systèmes de pondération testés sont les suivants (1, 0.5, 0.25) et (1, 0.7, 0.2). Cela signifie par exemple que pour le premier système, une prise en charge à temps complet équivaut à deux prises en charge à temps partiel et à quatre prises en charge en ambulatoire.

Le pouvoir explicatif des variables médico-sociales, auxquelles sont ajoutés les indicateurs de structures, a été testé. Il apparaît que 23 % environ de la variance totale est expliqué par ces variables et indicateurs, dans les deux systèmes de pondération.

Premières conclusions

Au terme de ces premiers travaux, on observe qu’au regard des informations disponibles, tant du point de vue du profil médico-social, que du point de vue des informations de structure, la " consommation de ressources" par le patient, sur un an, qu’elle soit exprimée par une trajectoire ou un volume global, n’est pas aléatoire. Des groupes aux prises en charge différentes sur une période d’un an peuvent être identifiés.
Toutefois, en l’état d’avancement des travaux, et contrairement à l’hypothèse initiale, il semble difficile de prédire, par la seule connaissance des caractéristiques du patient et de la structure qui l’accueille, l’affectation de ce patient à un de ces groupes de trajectoires.

Plusieurs types de raisons peuvent expliquer la difficulté, au cours de ces premiers travaux, de fonder la prédictibilité des prises en charge, sur la base des éléments d’informations disponibles sur le patient et sa structure d’accueil :

• une actualisation des données enregistrées difficilement évaluable;
• un niveau d’exhaustivité de l’information recueillie extrêmement variable selon les lieux et les types de patients
• une impossibilité à suivre les patients qui changent de secteur (le recueil par patient étant centré sur un secteur donné)
• des choix pratiques et méthodologiques à redéfinir, concernant notamment la durée d’observation, le regroupement des prises en charge, les critères permettant de définir un début d’épisode.

Selon la vision la plus pessimiste, on peut aussi supposer que les éléments socio-démographiques recueillis dans la fiche patient, n’ont de toutes façons qu’un pouvoir prédictif faible, comparés à d’autres éléments indisponibles dans ces fiches.

Parallèlement à cette première analyse, de nouvelles options sont envisagées.

Nature de la base

Le recueil d’informations sur un échantillon de taille significative de patients a été effectué par le biais d’une collecte des fiches patients, " FPP ", ou autrement appelées fiches " DGS " (Direction Générale de la Santé – Ministère de l’Emploi et de la Solidarité), fiches existant pour les secteurs de psychiatrie générale et de psychiatrie infanto-juvénile.
Ces fiches, établies pour chaque patient de la file active, comportent un certain nombre d’éléments de description socio-démographiques et de morbidité, ainsi qu’un relevé des modalités successives de prise en charge (type et durée).

Logique de recueil et limites

Pour élaborer la base de données, dite " base de données multicentrique ", il a été procédé à un recueil des fiches existantes dans les secteurs les ayant utilisées et disposant d’un système informatique de saisie/enregistrement permettant une reprise aisée.
Ce recueil présente des limites : seul l’univers du secteur est décrit, le recours éventuel du patient à l’hospitalisation privée ou à la psychiatrie libérale n’apparaît pas, les trajectoires de soins ne sont analysables que pour la partie connue du secteur.

Construction de la base

Ce recueil s’est fait en plusieurs étapes, durant l’année 1996 :

• Inventaire des bases de données informatiques sur les patients, auprès de l’ensemble des établissements de santé publics et privés comprenant au moins un service ou secteur de psychiatrie;
• 344 des 569 établissements ont répondu ; environ la moitié des répondants (169) se sont portés candidats à l’étude multicentrique. Finalement 129 établissements ont été retenus : ils disposaient d’une base informatisée sur un secteur ou un service au moins, cette base avait été créée au plus tard en 1993 et l’ensemble des items standards de la fiche patient y étaient relevés;
• Après obtention de l’accord de la CNIL, les fiches ont été transmises au Ministère ;
• Pour des raisons techniques, tenant à la difficulté de relier sur trois ans les fiches afférentes au même patient, 100 établissements ont finalement transmis leurs fiches. In fine, les fiches de 65 établissements ont pu être introduites dans la base (pour 35 établissements, les fichiers transmis n’étaient pas exploitables).

Un traitement partiel de la banque de données sur les patients

A partir de janvier 1997, le Ministère a donc disposé d’une banque de données, constituée à partir des fiches de près de 340 000 patients adultes, issus de 191 secteurs, et de près de 60000 patients enfants et adolescents, issus de 37 secteurs.

Pour des raisons de délais d’obtention, les travaux présentés ci-après ont été effectués sur une partie des fiches patients (environ les 2/3). Ils ont porté sur une base de données mensualisées (une partie des établissements ayant effectué un relevé journalier ; l’autre partie, un relevé mensuel).

Indicateurs descriptifs des secteurs

Huit indicateurs ont été utilisés pour décrire les secteurs auxquels appartenaient les patients de des banques de données présentées ci-dessus :

• le nombre d’habitants du secteur,
• la superficie du secteur,
• la catégorie de l’établissement de rattachement,
• la région,
• le nombre d’équivalents temps plein médicaux,
• le nombre d’équivalents temps plein non médicaux,
• le nombre de lits,
• le nombre total de places en extra-hospitalier.

Les indicateurs utilisés dans le cadre des travaux présentés ici ont été établis sur les données de 1993.

1990-1994 : étude de faisabilité

En décembre 1990 a été mis en place un groupe de travail composé de psychiatres d’exercice public, communément désigné dans la profession sous le terme de " Groupe des Treize ". Ce groupe était chargé par le Ministère de travailler sur la gestion de l’information médicale en psychiatrie (les membres furent sélectionnés sur la base d’un projet de gestion de l’information médicale de psychiatrie présenté au nom de leurs établissements respectifs suite à une circulaire ministérielle faisant appel à candidature).

Le 9 mars 1994, en remettant à la Direction des hôpitaux (mission PMSI) son rapport d’orientation sur les modalités possibles d’extension du PMSI aux activités de psychiatrie, le groupe dit " des 13 " achevait sa mission.

1995-1998 : constitution de banques de données

En 1995, les travaux sont poursuivis à la mission PMSI, toujours en collaboration étroite avec le "groupe des 13 " auquel se sont progressivement associés d’autres professionnels du soin en psychiatrie et des gestionnaires d’établissements concernés par cette activité. Les trois années qui suivirent ont été consacrées à la constitution de banques de données issues d’établissements et services de psychiatrie, destinées notamment à tester les propositions contenues dans le rapport de 1994.

A travers ces propositions, deux modélisations pour décrire l’activité de psychiatrie sont envisagées :

• 1° - une classification à la journée pondérée
• 2° - l’identification de trajectoires de soins

1999 : obtention des premiers résultats

• 1°- pour la démarche classification à la journée pondérée
• 2° - pour la démarche identification de trajectoires de soins

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Hypothèse

L’hypothèse centrale est la suivante :

" Le poids économique d'une prise en charge thérapeutique, considérée dans sa globalité, sur un an, voire sur plusieurs années est prédictible par les caractéristiques sociales, médicales du patient - y compris les consommations de soins antérieures - et par les caractéristiques des structures qui accueillent ce patient. "

Modèles

Dans le cadre de cette analyse, deux modèles sont utilisés :

1 - Un modèle dit " trajectoire du patient ", traduisant la succession dans le temps des " types " de prise en charge: hospitalisation complète, à temps partiel et ambulatoire, à partir d’un instant initial, pendant une durée donnée et dans un secteur donné.
Il est souhaitable que " l’instant initial " coïncide avec un nouvel " épisode de soins " (i.e. : nouvelle succession de soins après une interruption qui peut être relativement longue), afin de comparer des trajectoires pouvant a priori présenter des similitudes. Il est également souhaitable que la durée d’observation soit suffisamment longue pour " englober " l’épisode de soins. La succession des différents types de prise en charge est ensuite transformée en volumes annuels ou trimestriels de prise en charge à temps complet, temps partiel ou ambulatoire. L’étape suivante consiste à définir des groupes de patients dont les trajectoires sont semblables au regard de ces volumes.

2 - Un modèle d’analyse du volume global de prise en charge. La trajectoire est transformée en un " indice global de consommation ", obtenu par la combinaison linéaire des types de prise en charge. Un poids attribué à chacun de ces types a été défini à dires d’experts. Cette transformation en un indice qui a une valeur numérique permet de mettre en regard la consommation globale de soins avec les autres éléments caractérisant le patient.

Un biais de taille

Quel que soit le mode de recueil des données pour tester ces modèles, il est nécessaire de s’affranchir d’un effet de structure. En effet, la comparaison des patients soignés, ainsi que leurs parcours dans des structures aux organisations de soins différentes, doit tenir compte du positionnement relatif des structures, selon les dispositifs de soins qu’elles mettent à disposition des patients.

G. MASSE, dans La psychiatrie ouverte : une dynamique nouvelle en santé mentale (Rapport au Ministère de la Santé, Editions ENSP, Rennes, 1992), distingue ainsi trois types de structures :

• les structures repliées, les plus proches de l’asile au sens classique, où la part de l’hospitalisation à temps complet est importante;
• les structures semi-ouvertes, fonctionnant sur le modèle de la sectorisation, où l’extra-hospitalier est déployé, mais en vase clos au service de malades au long cours ;
• les structures ouvertes où existe une gamme de soins variés, avec développement de la psychiatrie de liaison et délocalisation des lits, et pour lesquelles le recrutement des patients est très diversifié.

Une grande variabilité des soins pour des malades supposés présenter des caractéristiques semblables est induite par la disparité des caractéristiques des structures soignantes. Cela nécessite le relevé d’indicateurs sur l’équipement et les moyens en personnel des établissements qui participent au recueil des données.

Ces éléments d’information ont été recherchés dans les rapports annuels d’activité de secteur, mis en place par la Direction Générale de la Santé.

La poursuite des travaux en 1999 consiste à :

• fournir à la classification une homogénéité économique en élaborant à l’intérieur des différentes Catégories Majeures Diagnostiques (CMD) des Groupes Homogènes de Journées (GHJ) dans le cas de l’hospitalisation temps plein. Ce travail de segmentation pourra d’ailleurs remodeler les groupes et leur apporter une homogénéité clinique.
  L’exploitation des données relatives aux autres modalités de prise en charge (hospitalisaiton de jour, de nuit et ambulatoire) doit être menée avec l’objectif de déterminer les pondérations respectives des actes effectués en ambulatoire ou des interventions effectuées dans la Communauté.

• préparer le contenu et les modalités d’un recueil d’informations standard
  L’analyse statistique portera également sur la confrontation des différentes informations, Caractéristiques médico-sociales (CMS) d’une part, ressources mobilisées par le patient d’autre part, afin de déterminer, parmi les CMS, les facteurs réellement explicatifs des coûts, au sein de chaque Catégorie Majeure Diagnostiques. Seuls ces facteurs et les variables les décrivant se retrouveront au sein du recueil standard d’informations. Ces facteurs y seront inclus en raison de leur double pertinence : médicale et économique.

Aucune méthode statistique de classification ne permettant d’assurer simultanément l’homogénéité économique et l’homogénéité clinique des groupes, il a été choisi d’adopter une démarche en deux temps, à l’instar de la classification des DRG/GHM, d’abord en construisant à dire d’experts des " Catégories Majeures Diagnostiques " et ensuite en constituant par analyse statistique des groupes homogènes du point de vue de la consommation de ressources.

L’intérêt de constituer des " Catégories Majeures Diagnostiques " en parallèle avec une échelle de variation des coûts est de permettre un repérage, éventuellement différencié par CMD, des éléments discriminants en termes de coûts, une lecture finale possible selon l’angle diagnostique et donc une analyse de l’éventail des cas ("case-mix") pris en charge par le service, d’un point de vue complémentaire au strict point de vue budgétaire, pouvant intéresser plus directement le clinicien.

Les variables et critères de constitution des CMD

• Les " Catégories Majeures Diagnostiques " (cf. encadré ci-après) sont exhaustives et exclusives : toute unité d’analyse (tout patient une semaine donnée si l’unité d’analyse est la semaine-patient) relève d’une CMD et d’une seule ;

• les principaux critère(s) de constitution sont l’état de morbidité mentale pour lequel le patient est pris en charge (en privilégiant le diagnostic de l’affection de fond, si celui-ci est précisé en plus du diagnostic qui a mobilisé l’essentiel des ressources pendant la semaine) ou, à défaut si cet état ne peut être cerné, les symptômes, signes et résultats anormaux d’examens et pour une CMD et uniquement celle-ci, l’âge des patients (patients de 3 ans ou moins) ;

• enfin l’affectation d’un patient à une CMD n’est basée sur aucun critère économique: c’est au sein des CMD, que des groupes homogènes d’épisodes de prise en charge identifient des niveaux de consommation de ressources différents.

• Les médecins du groupe technique ont donc affecté à une des Catégories Majeures Diagnostiques et une seule, chacun des codes de la Classification Internationale des Maladies (10ème révision) qui, lors du recueil de la base de données, étaient initialement autorisés dans les deux premiers champs de morbidité (ces deux champs correspondant respectivement au diagnostic ayant mobilisé l’essentiel des ressources et à un diagnostic complémentaire éventuel).

• Le groupage en CMD procède de façon hiérarchisée en privilégiant l’affection psychiatrique aux symptômes, signes et résultats anormaux d’examens, ou au motif de recours aux services de santé pour actes médicaux et soins spécifiques.

• Si deux diagnostics psychiatriques sont renseignés, un seul code, sauf exception, est retenu pour l’affectation à une CMD, qui n’est pas obligatoirement le diagnostic ayant mobilisé l’essentiel des ressources : en effet, une hiérarchisation des codes a été établie afin de privilégier, pour ce classement dans les CMD, le diagnostic désignant l’affection psychiatrique " de fond " (le diagnostic ayant mobilisé l’essentiel des ressources pouvant coïncider ou non avec l’affection psychiatrique " de fond " ).

• l’exception correspond à la prise en compte de situations de comorbidité pour lesquelles une CMD particulière a d’ailleurs été créée (voir dans liste ci-après, F1 avec F3 ou F6).

Outre la constitution des CMD, l’élaboration de la classification se poursuit actuellement au travers d’une première analyse de la base de données recueillies.

CLASSIFICATION A LA JOURNEE PONDEREE, PAIEMENT A L’ACTE

VALORISATION FINANCIERE DES DONNEES

S'agissant de construire une classification médico-économique identifiant des groupes de prises en charge de lourdeur différente selon les caractéristiques médico-sociales des patients, seules les consommations liées à l'état des patients sont prises en compte pour calculer les coûts de journées ou les coûts des actes.

Ces coûts directs sont :

- les coûts cliniques directement liés à la prise en charge du patient dans le service ou la structure qui l'accueille, c'est à dire les soins médicaux, les soins infirmiers, les soins directement rapportables aux patients effectués par tout autre soignant, les médicaments.

- les coûts médico-techniques induits par la consommation d'actes de biologie, d'exploration fonctionnelle, d'imagerie... ainsi que d’actes de kinésithérapie.

Ne sont pris en compte ni les coûts indirects, liés aux processus intermédiaires mis en évidence par l'analyse de la charge de travail, ni les coûts indirects liés à l'organisation des établissements, c’est à dire :

- les charges indirectes des services cliniques et médico-techniques relatives :

• au fonctionnement des personnels médicaux, soignants non lié directement à l’activité thérapeutique rapportable aux patients,
• aux personnels autres que médicaux, soignants (secrétaires, ASH),
• aux petits matériels, ou autres dépenses de logistique médicale,
• ou encore aux frais d'amortissements et de maintenance des équipements médicaux propres aux services.

- les coûts logistiques (blanchisserie, restauration et autres).
- les coûts de structure qui sont essentiellement des coûts administratifs (frais financiers, assurances, amortissements et locations immobilières ...).

Les consommations directes repérées lors de la prise en charge des patients ou correspondant à des interventions " dans la Communauté " sont exprimées en différentes unités d'oeuvre, qui sont valorisées pour la plupart en coûts standards (ainsi, pour ces consommations qui constituent l'essentiel du poids des prises en charges des patients, un même volume de consommation est valorisé par un même coût et non par son coût réel de production dans l’établissement, qui varie selon l'organisation des établissements et non selon l'état des patients) :

• s’agissant des actes non médico-techniques, principal poste de ressources consommées par le patient, l'unité d'oeuvre est le temps passé par l’intervenant, valorisé en coût standard : celui retenu est le coût horaire moyen par catégorie professionnelle estimé d’après les grilles salariales de la fonction publique,

• s’agissant des actes médico-techniques : leur coût correspond à du temps de présence de médecins et de soignants et au coût de fonctionnement et de maintenance des matériels utilisés pendant l’acte. On distingue les actes médico-techniques :

• • valorisés en ICR (qui traduit un standard en termes de mobilisation de ressources nécessaires à la réalisation de chaque acte)
  • valorisés en lettres-clés de la NGAP (auxquelles correspond une tarification).

• les consommations pharmaceutiques et les actes médico-techniques réalisés à l'extérieur, sont exprimés directement en francs.

Parallèlement à la valorisation financière de données recueillies, des catégories majeures diagnostiques ont été élaborées.

En 1999, seules l’activité d’hospitalisation de courte durée, avec ou sans hébergement, et l’activité de soins de suite ou de réadaptation sont décrites à l’aide des informations issues du PMSI. L’objectif des travaux menés actuellement par la Direction des Hôpitaux est d’étendre le dispositif de mesure de l’activité et des coûts hospitaliers à l’ensemble des secteurs de l’hôpital, parmi lesquels figure la psychiatrie. La difficulté de cette extension réside dans le fait qu’elle ne passe pas par une simple adaptation du dispositif mis en place pour décrire l’activité de "court séjour" ou  "moyen séjour". Elle exige la création d’outils spécifiques à chaque nouveau champ d’activité concerné.