Il est paru au Bulletin officiel santé du 15 mars 2010 un texte relatif aux médicaments « orphelins » : circulaire DSS/1C/DGS/PP2/DHOS/E2 n° 2010-24 du 25 janvier 2010 relative à la validation des prescriptions initiales de médicaments désignés comme orphelins financés en sus des prestations d'hospitalisation.
L'annexe II répertorie les médicaments « orphelins ».
Décret n° 2009-982 du 20 août 2009 (
JO du 21 août) relatif aux pénalités financières prévues à l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale et à diverses mesures intéressant la lutte contre la fraude.
L'ATIH en prenant connaissance de
l'annexe 27 de la norme B2 publiée par la CNAMTS en juillet 2008, a craint que les établissements puissent décider d'appliquer son contenu dans le cadre de la production des RSF-ACE. Cette annexe préconise que le coefficient de transition soit intégré dans le calcul de la base de remboursement.
En 2008, MAT2A valorisait l'activité externe en utilisant le montant remboursé, sans aucun contrôle autre que celui de l'existence de la lettre clé, déclaré dans le fichier de RSF-ACE et en lui appliquant le coefficient de transition. Afin d'éviter d'appliquer 2 fois le coefficient de transition (une fois par l'établissement dans la base de remboursement puis une autre fois par MAT2A) un certain nombre de contrôles ont été intégrés dans MAT2A (des informations complémentaires sont accessibles à partir de la
page d'accueil de ePMSI):
1. Contrôle des prix unitaires (Tableau 40 B) : les seuls prix unitaires contrôlables par MAT2A sont ceux des ATU, FFM, SE et Dxx.. MAT2A met donc en erreur et ne valorise pas les enregistrements pour lesquels le prix unitaire n'est pas égal au tarif publié au BO pour la période considérée. Pour ce qui est de l'application du coefficient géographique, il est prévu une période (jusqu'à la transmission de M5) pendant laquelle si l'établissement fournit un PU égal au tarif BO multiplié par le coefficient géographique les prestations sont quand même valorisées. A partir de M6, ces prestations ne seront plus valorisées si le PU continue à intégrer le coefficient géographique.
2. Contrôle du montant base de remboursement (Tableau 40 C)
2.1 Pour l'ensemble des autres prestations sauf les actes CCAM ainsi que les prestations avec majoration de nuit et férié, un contrôle sur le montant de la base de remboursement est réalisé. Il s'agit d'un contrôle informatif permettant à l'établissement de savoir où il se situe par rapport à l'objectif fixé par l'annexe 27 correspondant à la possibilité de passer en facturation directe. L'ensemble des prestations ayant un code existant et quelque soit le prix unitaire de ce code (nous n'avons pas les moyens contrôler ce PU) est payée, mais c'est MAT2A qui fait le calcul de la base de remboursement et du montant remboursé, en y appliquant le coefficient de transition.
2.2 Pour les actes CCAM et les majorations de nuit et férié : jusqu'au 15 mai, MAT2A considérait que l'annexe 27 était appliquée par les établissements, n'ayant aucun moyen ni de contrôler le PU de ces actes et prestations ni le montant base de remboursement. Ces actes et prestations étaient donc valorisés sur la base des montants transmis sans application du coefficient de transition. Certains établissements nous ayant fait remarquer que l’application de l’annexe 27 posait un problème (décalage entre le montant facturé à l'assurance maladie et le calcul du TM), nous avons modifié le programme pour appliquer le coefficient de transition sur les montants déclarés si celui-ci n'était pas appliqué sur les actes NGAP. Donc, MAT2A calcule la proportion de lignes de prestations NGAP pour laquelle le montant base de remboursement intègre le coefficient de transition ; si cette proportion est inférieure à 0,1% le coefficient de transition est appliqué sur ces actes et prestations.
Au total, dans le cas où le coefficient de transition de l’établissement est inférieur à 1, cela entraînera une diminution de la valorisation de ces actes et prestations, par rapport aux périodes précédentes. A l’inverse s’il est supérieur à 1 la valorisation sera plus importante.
En tout état de cause, la seule chose qu'il est prévu pour juin c'est rejeter les RSFACE pour lesquels les prix unitaire des ATU, FFM, SE et Dxx ne sont pas égaux au tarif du BO.
Vous trouverez en fichiers joints une note méthodologique de calcul des tarifs 2009 ainsi que deux fichiers EXCEL présentant les tarifs 2009 pour les secteurs exDG et exOQN.
Vous pouvez consulter ici le diaporama technique présenté aux réunions inter-régionales sur la campagne 2009.
Arrêté prestations 2009
Arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale (arrêté « prestations »).
Arrêté tarifaire 2009
Arrêté du 27 février 2009 fixant pour l’année 2009 les ressources d’assurance maladie des établissements de santé exerçant une activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie. (arrêté tarifaire).
Arrêté prestations 2009 - Rectificatif
Arrêté du 7 mars 2009 modificatif à l'arrêté du 27 février 2009 fixant pour l’année 2009 les ressources d’assurance maladie des établissements de santé exerçant une activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie.
La règle de facturation du supplément SRC pour les patients sortis à partir du 1er mars 2009 est la suivante :
Un supplément SRC pourra être facturé pour chaque journée où le patient est pris en charge dans une unité de surveillance continue reconnue par contrat conclu entre l'établissement et l'agence régionale de l'hospitalisation et répondant aux conditions techniques de fonctionnement définies aux articles D.6124-117 et D.6124-118 du code de la santé publique et que l’une des conditions suivantes est remplie :
-
le patient a été directement transféré depuis une unité de réanimation autorisée et sa prise en charge dans cette unité a donné lieu à facturation d’un supplément de réanimation (REA).
-
le patient présente un indice de gravité simplifié (IGS) d'une valeur supérieure ou égale à 7, après déduction des points générés par le critère de l’âge et le diagnostic principal du RUM établi dans l’UM correspond à un des diagnostics, associé le cas échéant à un acte, fixé par la liste 1 ci-jointe ;
-
le patient présente un indice de gravité simplifié (IGS) d'une valeur supérieure ou égale à 15, après déduction des points générés par le critère de l’âge ;
-
un acte de la liste 2 ci-jointe a été effectué
Si aucune de ces conditions n'est remplie aucun supplément ne pourra être facturé.
Les règles de calculs des suppléments sont les mêmes que celles de l'année dernière :
-
lorsque le patient est présent moins d'une journée dans l'unité, un supplément est facturé ;
-
lorsque, au cours de la même journée, le patient est présent dans plusieurs unités ou lits, un seul supplément est facturé, les règles de cumul étant les mêmes que l’année dernière (le tarif du SRC sera inférieur à celui du STF et de la réanimation).
Ci-joint le diaporama présenté par l'ATIH lors des tournées inter-régionales de communication SMR en septembre-octobre 2008 (organisées conjointement avec la Mission Tarification à l'Activité et la sous-direction O de la DHOS).
Thèmes abordés par l'ATIH :
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l'Indice de Valorisation de l'Activité SMR : contenu et principes
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la nouvelle Etude Nationale de Coûts commune SMR : modalités et calendrier de mise en oeuvre
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Le recueil PMSI-SSR : évolutions applicables dès 2009
Parution au Journal officiel du 18 juillet du décret n° 2008-710 du 16 juillet 2008 relatif aux sanctions financières liées au contrôle des établissements de santé.
