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• Présentation des tables des ICR de la version V0bis (présentation de février 2004)
   
• La table des ICR

Le fichier joint donne à chaque ligne le numéro du GHM dans la version 9, sa correspondance avec le numéro de la version 7, la discipline médicotarifaire, le rang dans l’arbre de la classification, les libellés longs et courts. Il est trié sur les numéros de la version 7 afin de conserver le rang des GHM supprimés.
Les libellés inchangés apparaissent en noir, les nouveaux en rouge, les groupes homogènes de la version 7 supprimés et non remplacés en bleu.

Notice :

Les numéros de GHM de la version 9 de la classification comportent six caractères au lieu de trois dans les versions antérieures. Les deux premiers sont numériques et indiquent le numéro de la CMD.

Le troisième est alphabétique et caractérise le GHM selon la logique de la classification selon les conventions suivantes :

• C : groupe chirurgical avec acte classant opératoire
• K : groupe avec acte classant non opératoire
• M : groupe « médical » sans acte classant
• Z : groupe indifférencié avec ou sans acte classant opératoire
• H : groupe de la CM 90 hors groupe « Actes sans relation avec le diagnostic principal »

Les quatrième et cinquième caractères sont numériques et sont utilisés comme un compteur qui permet de distinguer les numéros qui ont la même combinaison des trois premiers caractères.

Le sixième caractère est alphabétique et indique le niveau de sévérité selon les conventions suivantes :

• V : sans CMA
• W : avec CMA
• S : avec CMAS
• Z : non segmenté
• E : avec décès
• A, B, C, D avec niveau croissant de sévérité (par exemple dans la CMD 15).

Deux exemples :

• l’ancien GHM 003 « Craniotomies, âge inférieur à 18 ans » de la CMD 01 devient 01C02Z ("01" : CMD 01 ; C : GHM chirurgical ; 02 car il existe d’autres GHM chirurgicaux dans la CMD 01 ; Z car ce GHM n’est pas segmenté « avec ou sans CMA ») ;
   
• le GHM portant le numéro 15Z05D appartient à la CMD 15, il est indifférencié (Z) et il a le plus haut niveau de sévérité (D) ; en effet, il s’agit du groupe antérieurement numéroté 875, des « Nouveau-nés de 2500 g et plus, avec problème majeur ».

La classification bâtie à partir des 7 critères listés ci-dessus a globalement le meilleur pouvoir discriminant possible, qui reste toutefois faible quel que soit l’agencement de ces 7 critères.

Aussi a-t-il été décidé de contrôler les arbres de décision, c’est à dire de prendre en compte ces 7 critères selon quasiment la même hiérarchie quelle que soit la CMD (cf arbres ci-après).

Ceci permet :

• d’obtenir une bonne lisibilité de l’outil : la composition des groupes est dictée par des règles générales d’agencement des 7 critères qui assurent quasiment la meilleure performance de disrimination des coûts possible et une lecture des groupes la plus simple possible ; le nombre total de groupes finalement obtenus est également ainsi contrôlé ;
• de contrôler et limiter les effets pervers liés à l’utilisation de la classification : parmi les 7 variables, certaines telles que la dépendance sont plus discriminantes que d’autres mais n’interviennent malgré tout qu’en bout de l’algorithme de groupage.

L’EFFET DE STRUCTURE

Les groupes GHJ issus de cette classification présentent une certaine dispersion des coûts alors même qu’ils sont réputés être, à ce stade, homogènes économiquement.

Cette dispersion est due :

• à des écarts du coût de journée entre unités enquêtées (établissements, services, secteurs) contribuant au groupe ;
• et à des écarts de coût de journée au sein d’une unité enquêtée pour un groupe donné.

La différence de richesse en personnels relativement à l’activité réalisée entre unités enquêtées peut expliquer les écarts du coût de journée pour un groupe donné : cette différence de richesse en personnels modifie probablement la répartition des soins et donc des coûts par groupe de patients :

• ainsi dans un établissement plutôt sous-doté, la tendance sera de concentrer les soins sur les patients " lourds " ;
• alors que dans un établissement plutôt sur-doté les soins pourront être répartis entre les patients " lourds " et " légers ".

Afin de finaliser ces travaux de construction de la classification propre à l’hospitalisation à temps plein, l’objectif était de repérer les établissements atypiques du point de vue de la richesse en personnels relative à l’activité susceptibles d’introduire un biais dans le résultat de la classification, afin de les écarter de la construction de la classification.

Pour ce faire, le coût standardisé de l’unité enquêté a été calculé : il s’agit du coût de l’unité enquêtée en théorie, si à chaque groupe de semaines-patient, on appliquait le coût moyen pour ce groupe d’après l’ensemble des unités enquêtées.

Ce coût standardisé varie d’une unité enquêtée à l’autre en fonction de leurs différences de case mix (le case-mix est la distribution du nombre de semaines-patient par groupe). Une unité au coût standardisé plutôt bas a une distribution des semaines-patient par groupe " pointant " dans les groupes peu chers.

Dans un intervalle donné de coûts standardisés, doivent se trouver des unités :

• dont les case mix sont a priori semblables,
• ou, en tout cas, dont les case mix sont dans des groupes de coûts semblables, c’est à dire des unités dont le coût moyen réel de journée est a priori proche.

Or on constate des écarts de coût réel moyen de journée entre unités dont le coût standardisé est du même ordre de grandeur.

Les 7 unités présentant une différence supérieure à 100% entre coût moyen réel de journée et coût standardisé ont été écartées de la construction de la classification car considérées comme probablement atypiques du point de vue de la richesse en personnels relative à l’activité.

Par ailleurs, on a considéré que cette richesse en personnels relativement à l’activité ne pouvait être justement appréciée pour les 22 unités présentant un taux de questionnaires-patient corrects inférieur à 90%. En effet pour ces unités, la mesure de l’activité n’est pas exhaustive, du fait du rejet de certains questionnaires ; par conséquent il est impossible de comparer de façon fiable les moyens en personnels et l’activité réalisée.

Au total, 29 unités n’ont pas été conservées dans la construction de la classification.

Deux modèles sont expérimentés  :

• Une classification à la journée pondérée
• Des trajectoires de soins

La spécificité de la prise en charge psychiatrique est qu’elle associe sur une période souvent longue, de très nombreuses modalités de soins de l’ambulatoire à l’hospitalisation complète et partielle. Afin de résoudre la question de la description des hospitalisations psychiatriques, deux orientations ont été retenues par la Direction des Hôpitaux :

1°/ Définir un modèle de prédiction médico-économique, calqué sur le modèle PMSI "moyen séjour", déjà existant en France.

En l’occurrence, le PMSI psychiatrie s’articulerait autour d’une classification médico-économique "à la journée pondérée" pour décrire des séquences de prises en charge se déroulant dans le cadre de "l’hospitalisation" complétée par un système de "paiement à l’acte", ceci afin de prendre en compte les multiples activités alternatives à l’hospitalisation en voie de développement en psychiatrie.

2°/ Identifier des " trajectoires de soins "

La discipline psychiatrique est sans doute l’une des premières à mettre en pratique le principe de la continuité des soins en proposant des modalités de soin complémentaires dans le temps. Or les systèmes de classification envisagés jusqu’à présent se limitent à la prise en compte d’une modalité de soin individualisée et ne reflètent pas cette combinatoire possible dans l’offre de soins.

Il existe cependant des classifications, comme l’ACG (ambulatory care group) ou l’ASI (ambulatory severity index) qui partent de l’état clinique du patient sur une période (diagnostic, sexe, âge, statut de nouveau patient, sévérité ...) dans une véritable perspective des futurs contacts et non dans une logique du "coup par coup".

Ce concept de classification globalisante a inspiré à la direction des hôpitaux, l’autre orientation des travaux menés en psychiatrie pour proposer un modèle de PMSI, qui représenterait une réelle alternative à ceux existants.

L’hypothèse qui sous-tend ces travaux d’identification de ce que l’on a dénommé, sans doute abusivement, "trajectoire" ou "parcours" de soin en psychiatrie est la suivante : le poids économique d’une prise en charge thérapeutique par une structure hospitalière donnée, considérée dans sa globalité sur un an, voire sur plusieurs années, est "conditionné" par les caractéristiques sociales, médicales - y compris les consommations de soin antérieures - du patient, et par les caractéristiques des structures qui accueillent ce patient.

3°/ Des modèles complémentaires qui ne constitueront qu’une partie du système d’information médicalisé

Les travaux de construction de la classification à la journée et de description des actes (première logique) vont aboutir à des éléments de pondérations économiques directement utiles dans la deuxième logique (celle visant à reconstituer les trajectoires ou chaînes types de prise en charge).

Par ailleurs, les deux modèles sont complémentaires en fournissant, d’une part, des informations détaillées sur les soins et les actes prodigués (première logique), d’autre part, des informations sur le suivi des patients en psychiatrie (deuxième logique).

La deuxième voie est plus séduisante pour la psychiatrie puisqu’elle tend à rendre compte de la nature même de la prise en charge : une prise en charge de longue durée, composite du point de vue des modalités de soins. Toutefois, les travaux en cours selon cette voie sont plus complexes. Aussi, dans l’attente d’un tel outil, difficile à construire, il est apparu important d’utiliser le plus rapidement possible un outil moins complet mais permettant de disposer d’un système de description et de pondération économique des actes.

Afin d’obtenir un consensus autour du système d’information médico-économique à mettre en place et de maintenir une cohésion entre les deux approches, la direction des hôpitaux a organisé plusieurs niveaux de consultation des experts. Un comité de suivi a notamment été constitué en 1995, regroupant différents représentants institutionnels afin d’assurer le suivi général des travaux dans ses deux principales orientations.

La démarche d’amélioration du système d’information en psychiatrie devra commencer par des révisions des outils proposés dans le cadre du PMSI, ceci afin de prendre en compte les évolutions des pratiques, les créations de nouvelles nomenclatures, les spécificités de telle ou telle population de patients ou de prises en charge, dont la description pourrait être affinée.

Le PMSI permettra d’orienter certaines réflexions en matière d’évaluation de la qualité des soins ou des pratiques médicales mais sa vocation initiale, finalement extrêmement ciblée, n’en fait pas un instrument dédié à cet usage.

Aussi, au-delà du déploiement du dispositif PMSI, l’enrichissement du système d’information doit certainement être poursuivi en concertation avec les professionnels, avec l’inclusion de données dont la pertinence requise n’est pas seulement médico-économique.

Retour

Le PMSI en psychiatrie est mis en place à titre expérimental dans quatre régions pilotes qui sont l'Aquitaine (30 établissements), Rhône-Alpes (52 établissements), la Lorraine (13 établissements) et la Réunion (3 établissements) ainsi que dans les établissements volontaires hors ces régions.

Au total il y a 98 établissements dans les régions pilotes et 112 établissements volontaires soit 209 établissements qui participent à l'expérimentation du PMSI en psychiatrie.

A ce jour, la liste des établissements volontaires hors des régions pilotes est la suivante :

Alsace

Auvergne

Basse Normandie

Bourgogne

Bretagne

Centre

Champagne Ardennes

Corse

Franche Comté

Ile de France

Languedoc Roussillon

Limousin

Midi-Pyrénées

Nord-Pas-de-Calais

Pays de Loire

Picardie

Poitou-Charente

Provence-Alpes-Côte d'Azur

Martinique et Guadeloupe

La version 1 du Catalogue spécifique des actes de rééducation et réadaptation (CSARR) est à nouveau publiée avec la correction d'un code manquant au paragraphe 10.03.01 ainsi que des modulateurs et gestes complémentaires à prendre en compte avec les actes du CSARR. Les modifications entre la version 1 et la version 0 concernant les modulateurs et les gestes complémentaires sont surlignées en jaune comme les autres modifications antérieurement signalées.

Les fichiers texte sont publiés dans l'espace de téléchargement à la lettre C comme CSARR et à l'adresse suivante http://download.atih.sante.fr/index.php?lettre=C.

INFORMATION : 

Les ICR et le caractère classant diffusés avec les fichiers NX de la CCAM par la CNAMTS sur le site http://www.ameli.fr/ n'ont pas pu être mis à jour et  les informations contenues dans la table R_AAP_PMSI publiée le 6 avril 2006 concernent en réalité la version V1de la CCAM et la fonction groupage FG9.

Compte tenu de la publication prochaine de la version CCAM V4, il n'y aura pas de correction de cette table pour la V3, mais sera réalisée avec la prochaine version de la CCAM (V4).

En attendant les informations correctes pour ces caractéritiques sont celles publiées sur le site de l'ATIH  :

• Annexe 9 du volume 1 du Manuel de la fonction groupage FG10.10 intitulée  "Actes classants et les CM dans lesquelles ils sont répertoriées"
   
• ICR CCAM V0bis à V2