Vous pouvez téléchargez les ICR CCAM de la V0bis à la V16 pour les établissements ex-DGF et ex-OQN en cliquant sur les fichiers ci-dessous.
 
Vous trouverez une documentation (.pdf) et les ICR eux-même (.xls).

Vous pouvez téléchargez  les ICR CCAM des versions V0bis à V2 en cliquant sur les fichiers ci-dessous. Vous trouverez une documentation (.pdf) et les ICR eux-même (.xls). La formule de calcul des "oméga-2 CCAM" de réanimation n'a pas changé, et figure dans la présentation des ICR CCAM V0bis donnée en 2004.
 

•  Présentation des tables des ICR de la version V0bis (présentation de février 2004) avec la formule des "oméga-2 CCAM" de réanimation

• Document de présentation au format PDF
   
• Présentation des tables des ICR de la version V0bis (présentation de février 2004)
   
• La table des ICR

La classification bâtie à partir des 7 critères listés ci-dessus a globalement le meilleur pouvoir discriminant possible, qui reste toutefois faible quel que soit l’agencement de ces 7 critères.

Aussi a-t-il été décidé de contrôler les arbres de décision, c’est à dire de prendre en compte ces 7 critères selon quasiment la même hiérarchie quelle que soit la CMD (cf arbres ci-après).

Ceci permet :

• d’obtenir une bonne lisibilité de l’outil : la composition des groupes est dictée par des règles générales d’agencement des 7 critères qui assurent quasiment la meilleure performance de disrimination des coûts possible et une lecture des groupes la plus simple possible ; le nombre total de groupes finalement obtenus est également ainsi contrôlé ;
• de contrôler et limiter les effets pervers liés à l’utilisation de la classification : parmi les 7 variables, certaines telles que la dépendance sont plus discriminantes que d’autres mais n’interviennent malgré tout qu’en bout de l’algorithme de groupage.

L’EFFET DE STRUCTURE

Les groupes GHJ issus de cette classification présentent une certaine dispersion des coûts alors même qu’ils sont réputés être, à ce stade, homogènes économiquement.

Cette dispersion est due :

• à des écarts du coût de journée entre unités enquêtées (établissements, services, secteurs) contribuant au groupe ;
• et à des écarts de coût de journée au sein d’une unité enquêtée pour un groupe donné.

La différence de richesse en personnels relativement à l’activité réalisée entre unités enquêtées peut expliquer les écarts du coût de journée pour un groupe donné : cette différence de richesse en personnels modifie probablement la répartition des soins et donc des coûts par groupe de patients :

• ainsi dans un établissement plutôt sous-doté, la tendance sera de concentrer les soins sur les patients " lourds " ;
• alors que dans un établissement plutôt sur-doté les soins pourront être répartis entre les patients " lourds " et " légers ".

Afin de finaliser ces travaux de construction de la classification propre à l’hospitalisation à temps plein, l’objectif était de repérer les établissements atypiques du point de vue de la richesse en personnels relative à l’activité susceptibles d’introduire un biais dans le résultat de la classification, afin de les écarter de la construction de la classification.

Pour ce faire, le coût standardisé de l’unité enquêté a été calculé : il s’agit du coût de l’unité enquêtée en théorie, si à chaque groupe de semaines-patient, on appliquait le coût moyen pour ce groupe d’après l’ensemble des unités enquêtées.

Ce coût standardisé varie d’une unité enquêtée à l’autre en fonction de leurs différences de case mix (le case-mix est la distribution du nombre de semaines-patient par groupe). Une unité au coût standardisé plutôt bas a une distribution des semaines-patient par groupe " pointant " dans les groupes peu chers.

Dans un intervalle donné de coûts standardisés, doivent se trouver des unités :

• dont les case mix sont a priori semblables,
• ou, en tout cas, dont les case mix sont dans des groupes de coûts semblables, c’est à dire des unités dont le coût moyen réel de journée est a priori proche.

Or on constate des écarts de coût réel moyen de journée entre unités dont le coût standardisé est du même ordre de grandeur.

Les 7 unités présentant une différence supérieure à 100% entre coût moyen réel de journée et coût standardisé ont été écartées de la construction de la classification car considérées comme probablement atypiques du point de vue de la richesse en personnels relative à l’activité.

Par ailleurs, on a considéré que cette richesse en personnels relativement à l’activité ne pouvait être justement appréciée pour les 22 unités présentant un taux de questionnaires-patient corrects inférieur à 90%. En effet pour ces unités, la mesure de l’activité n’est pas exhaustive, du fait du rejet de certains questionnaires ; par conséquent il est impossible de comparer de façon fiable les moyens en personnels et l’activité réalisée.

Au total, 29 unités n’ont pas été conservées dans la construction de la classification.

Deux modèles sont expérimentés  :

• Une classification à la journée pondérée
• Des trajectoires de soins

La spécificité de la prise en charge psychiatrique est qu’elle associe sur une période souvent longue, de très nombreuses modalités de soins de l’ambulatoire à l’hospitalisation complète et partielle. Afin de résoudre la question de la description des hospitalisations psychiatriques, deux orientations ont été retenues par la Direction des Hôpitaux :

1°/ Définir un modèle de prédiction médico-économique, calqué sur le modèle PMSI "moyen séjour", déjà existant en France.

En l’occurrence, le PMSI psychiatrie s’articulerait autour d’une classification médico-économique "à la journée pondérée" pour décrire des séquences de prises en charge se déroulant dans le cadre de "l’hospitalisation" complétée par un système de "paiement à l’acte", ceci afin de prendre en compte les multiples activités alternatives à l’hospitalisation en voie de développement en psychiatrie.

2°/ Identifier des " trajectoires de soins "

La discipline psychiatrique est sans doute l’une des premières à mettre en pratique le principe de la continuité des soins en proposant des modalités de soin complémentaires dans le temps. Or les systèmes de classification envisagés jusqu’à présent se limitent à la prise en compte d’une modalité de soin individualisée et ne reflètent pas cette combinatoire possible dans l’offre de soins.

Il existe cependant des classifications, comme l’ACG (ambulatory care group) ou l’ASI (ambulatory severity index) qui partent de l’état clinique du patient sur une période (diagnostic, sexe, âge, statut de nouveau patient, sévérité ...) dans une véritable perspective des futurs contacts et non dans une logique du "coup par coup".

Ce concept de classification globalisante a inspiré à la direction des hôpitaux, l’autre orientation des travaux menés en psychiatrie pour proposer un modèle de PMSI, qui représenterait une réelle alternative à ceux existants.

L’hypothèse qui sous-tend ces travaux d’identification de ce que l’on a dénommé, sans doute abusivement, "trajectoire" ou "parcours" de soin en psychiatrie est la suivante : le poids économique d’une prise en charge thérapeutique par une structure hospitalière donnée, considérée dans sa globalité sur un an, voire sur plusieurs années, est "conditionné" par les caractéristiques sociales, médicales - y compris les consommations de soin antérieures - du patient, et par les caractéristiques des structures qui accueillent ce patient.

3°/ Des modèles complémentaires qui ne constitueront qu’une partie du système d’information médicalisé

Les travaux de construction de la classification à la journée et de description des actes (première logique) vont aboutir à des éléments de pondérations économiques directement utiles dans la deuxième logique (celle visant à reconstituer les trajectoires ou chaînes types de prise en charge).

Par ailleurs, les deux modèles sont complémentaires en fournissant, d’une part, des informations détaillées sur les soins et les actes prodigués (première logique), d’autre part, des informations sur le suivi des patients en psychiatrie (deuxième logique).

La deuxième voie est plus séduisante pour la psychiatrie puisqu’elle tend à rendre compte de la nature même de la prise en charge : une prise en charge de longue durée, composite du point de vue des modalités de soins. Toutefois, les travaux en cours selon cette voie sont plus complexes. Aussi, dans l’attente d’un tel outil, difficile à construire, il est apparu important d’utiliser le plus rapidement possible un outil moins complet mais permettant de disposer d’un système de description et de pondération économique des actes.

Afin d’obtenir un consensus autour du système d’information médico-économique à mettre en place et de maintenir une cohésion entre les deux approches, la direction des hôpitaux a organisé plusieurs niveaux de consultation des experts. Un comité de suivi a notamment été constitué en 1995, regroupant différents représentants institutionnels afin d’assurer le suivi général des travaux dans ses deux principales orientations.

La démarche d’amélioration du système d’information en psychiatrie devra commencer par des révisions des outils proposés dans le cadre du PMSI, ceci afin de prendre en compte les évolutions des pratiques, les créations de nouvelles nomenclatures, les spécificités de telle ou telle population de patients ou de prises en charge, dont la description pourrait être affinée.

Le PMSI permettra d’orienter certaines réflexions en matière d’évaluation de la qualité des soins ou des pratiques médicales mais sa vocation initiale, finalement extrêmement ciblée, n’en fait pas un instrument dédié à cet usage.

Aussi, au-delà du déploiement du dispositif PMSI, l’enrichissement du système d’information doit certainement être poursuivi en concertation avec les professionnels, avec l’inclusion de données dont la pertinence requise n’est pas seulement médico-économique.

Retour

Instruction N°DGS/DGOS/DREES/MC1/R3/BESC/2011/403 du 26 octobre 2011 relative au rappel des modalités d'enregistrement et de codage des mort-nés dans le PMSI, nécessaires à la production de l'indicateur de mortinatalité.

INFORMATION : 

Les ICR et le caractère classant diffusés avec les fichiers NX de la CCAM par la CNAMTS sur le site http://www.ameli.fr/ n'ont pas pu être mis à jour et  les informations contenues dans la table R_AAP_PMSI publiée le 6 avril 2006 concernent en réalité la version V1de la CCAM et la fonction groupage FG9.

Compte tenu de la publication prochaine de la version CCAM V4, il n'y aura pas de correction de cette table pour la V3, mais sera réalisée avec la prochaine version de la CCAM (V4).

En attendant les informations correctes pour ces caractéritiques sont celles publiées sur le site de l'ATIH  :

• Annexe 9 du volume 1 du Manuel de la fonction groupage FG10.10 intitulée  "Actes classants et les CM dans lesquelles ils sont répertoriées"
   
• ICR CCAM V0bis à V2

Les liens présentés ci-dessous explicitent la manière dont les RSA sont valorisés en fonction de l'année.

• RSA année 2001 - GENRSA 5.6.2 - Campagne budgétaire 2003 - MAHOS-MCO Sécurisé
• RSA année 2000 - GENRSA 5.6 - Campagne budgétaire 2002 - MAHOS-MCO 2001
• RSA année 1999 - GENRSA 4.5 - Campagne budgétaire 2001 - MAHOS-MCO 2000
• RSA année 1998 - GENRSA 4.5 - Campagne budgétaire 2000 - MAHOS version 5 RSA année 1997 - GENRSA 4.4 - Campagne budgétaire 1999 - MAHOS version 4

La notice technique de l'ATIH ci-jointe est destinée aux ARS (correspondants régionaux ATIH pour le sujet contrôle).

Elle a pour but d'une part d'organiser la réalisation d'un bilan sur les sanctions attribuées dans le cadre des campagnes de contrôle 2009 et 2010, d'autre part de préparer la  campagne de contrôles 2011.

Cette notice comprend trois annexes :

• l'annexe 1 présente les nouvelles modalités de réalisation de ce bilan ;
• l'annexe 2 présente les priorités du programme de contrôle 2011 ;
• l'annexe 3 présente les résultats de la dernière enquête portant sur les sanctions à l'issue de la campagne de contrôle 2008.

Le nouveau format du RUM (format 005) entre en vigueur à compter du 1er janvier 2000. S'agissant des séjours dont la date d'entrée sera antérieure au 1er janvier, et la date de sortie postérieure à cette date, la question du format du RUM à adopter se trouve posée. Une réponse logique veut que, le RUM étant établi à la fin du séjour dans l'unité médicale, donc après le 1er janvier 2000, le format à adopter soit alors le nouveau format (005). Cependant, pour tenir compte de situations particulières pour lesquelles l'adoption systématique de cette consigne pourrait générer des problèmes (exemple : séjours multi-unités dont les premiers RUM seraient au format 004 et les derniers au format 005), le choix est laissé aux établissements d'adopter le format qu'ils souhaitent, pour ces séjours "à cheval" sur le 1er janvier. Une contrainte cependant : pour un séjour donné, tous les RUM doivent évidemment être au même format.

• S'agissant des actes réalisés par un établissement prestataire B au bénéfice d'un patient hospitalisé dans un établissement A, les nouvelles consignes de production des résumés de sortie stipulent que dans un tel cas, outre la réalisation par B d'un RSS dont les modes d'entrée et de sortie prendront la valeur "0", l'établissement A devra réaliser son propre RSS, en mentionnant l'acte réalisé en B, ainsi que le code diagnostic Z75.80 en diagnostic associé significatif pour signaler que l'acte a été réalisé à l'extérieur de l'établissement.

La réalisation de ce RSS par A suppose que le service hébergeant le patient sache parfaitement qualifier l'acte dont celui-ci a bénéficié en B. Cette situation représente le cas le plus fréquent, mais il est d'autres cas où le CdAM offre un niveau de précision tel que A, par ignorance souvent de la technique employée, n'est pas nécessairement en mesure de porter, sur son RSS, le code acte le plus adapté.

Pour pallier cette difficulté, il est donc préconisé que les établissements mettent en place une procédure d'échange d'informations précises entre établissement demandeur et établissement prestataire, de manière à permettre un codage précis des RSS et, de manière consécutive, une juste valorisation des séjours. A défaut, les établissements demandeurs (de type A) risquent de se pénaliser eux-mêmes en utilisant un code approximatif.

Le cas de la radiothérapie est une illustration de ce problème et mérite d'être explicité, car il génère les mêmes interrogations pour tous les établissements demandeurs : en général, A sait que le patient a bénéficié d'une (ou plusieurs) séance(s) de radiothérapie, sans pour autant savoir s'il s'est agi par exemple d'une "séance d'irradiation par machine produisant des photons d'énergie inférieure à 5 MV, par 3 ou 4 faisceaux, avec utilisation de cache simple et/ou de coin et/ou de bolus". Or, ce niveau de précision dans la qualification de l'acte est le niveau requis par le nouveau catalogue des actes médicaux de radiothérapie. Il ne pose aucun problème pour les services de radiothérapie. En revanche, les établissements demandeurs de ce type d'actes peuvent être légitimement en peine de l'utiliser, par défaut d'information précise.

La mise en place d'une procédure d'échange d'information entre établissement demandeur et établissement prestataire, préconisée ci-dessus, est ici hautement recommandée : s'agissant de séances de radiothérapie, le report sur le RSS du code acte précis est la seule façon de pouvoir bénéficier de la valorisation correcte de cette séance.

Lorsque cette modalité n'est pas possible, et à défaut d'autre information, la consigne est de coder l'acte d'irradiation le plus simple décrit dans le CdAM. En l'occurrence, A portera alors, sur le RSS d'hospitalisation, le code acte C021 : "séance d'irradiation par machine produisant des photons d'énergie inférieure à 5 MV, par 1 ou 2 faisceaux, sans utilisation de modificateur de faisceau" et cela autant de fois qu'il aura été réalisé de séances de radiothérapie pendant le cours de l'hospitalisation.

Notons que chacune de ces séances sera valorisée par MAHOS comme autant de séances relevant du nouveau GHM de radiothérapie "autre type d'irradiation externe, en séances".

• Les établissements en situation de prestataires (type B) ont pu s'interroger relativement aux actes qui justifient la réalisation d'un "quasi-RSS" (modes d'entrée et de sortie à "0"). Il est rappelé que l'élaboration de ce quasi-RSS n'est autorisée que si le patient est admis en B. En d'autres termes, la production d'actes externes, par définition réalisés sans qu'il y ait admission du patient, n'entraîne pas de quasi-RSS. Il en est généralement ainsi, par exemple, des scanners ou IRM : lorsqu'ils sont réalisés "en externe", ils ne doivent pas donner lieu à réalisation d'un quasi-RSS. En revanche, un scanner ou une IRM réalisés dans le cadre d'une hospitalisation de jour (justifiant donc une admission) doivent générer un quasi-RSS lorsque l'établissement est en situation de prestataire.

Une exception doit cependant être mentionnée : celle des actes de radiothérapie réalisés en externe. Le guide méthodologique de production des résumés de sortie du PMSI impose la réalisation d’un RSS pour les séances de radiothérapie, bien qu’elles ne donnent pas lieu à admission. Lorsque ces séances sont réalisées dans le cadre de prestations inter-établissements, elles doivent donc donner lieu à production d’un quasi-RSS de la part de l’établissement prestataire.

¹ Signalons enfin quelques "informations utiles" :

• Le nouveau format du RUM (005) autorise désormais 15 diagnostics associés significatifs (DAS) par RUM (pour mémoire : les formats précédents autorisaient jusqu'à 99 diagnostics associés -DA).
• Le manuel des GHM (version 6 de la classification) est publié au BO sous la référence BO n°2000-2bis
• Le nouveau catalogue des actes de radiothérapie (champ MÛ) et la mise à jour du champ ALPHA sont publiés au BO sous la référence n°2000-1bis