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Recueil d’informations médicalisé pour la psychiatrie (RIM-P)

Le recueil d’informations médicalisé pour la psychiatrie (RIM-P) permet de décrire toute l’activité réalisée au bénéfice de malades par les établissements de santé, en hospitalisation complète ou partielle (résumé par séquence, RPS) comme en ambulatoire (résumé d’activité ambulatoire, RAA). En cas de prise en charge simultanée selon différents modes, autant de résumés que nécessaire devront être renseignés. Les informations du RIM-P, caractérisant la prise en charge des malades, sont propres à la psychiatrie, les autres sont communes aux champs couverts par le PMSI. Ces informations doivent être conformes au dossier médical dont elles constituent un extrait. Le codage des diagnostics, dans la mesure où le cadre nosologique le plus proche, et sans perte de précision ni réinterprétation, de ce qui est inscrit dans le dossier est sélectionné dans la CIM-10, répond à ce principe. En retour, cet extrait, étant standardisé, peut servir de base, à compléter, pour des travaux d’évaluation.

La logique de production du RIM-P est de type événementiel (par exemple, une admission, un changement de mode de prise en charge ou d’unité médicale, un acte en ambulatoire, la limite trimestrielle) centré sur chaque malade (identifié dans les systèmes d’informations des établissements par un numéro identifiant unique, auquel il est possible de rattacher des informations au fur et à mesure de leur survenue). Pour les établissements qui ne seraient pas en mesure de produire un fichier de RAA exhaustif, un recueil synthétique de l’activité de consultation et soins externes est prévu. La constitution des fichiers de RPS et RAA est placée sous la responsabilité du médecin chargé, au sein de chaque établissement, de l’information médicale. Ce médecin est habilité à recevoir des services de soins, dans le respect des règles de confidentialité, les informations nécessaires à la constitution de ces fichiers, les informations pouvant être reçues sous la forme de copie de la lettre de sortie, d’un bordereau de synthèse, ou encore d’informations déjà codées. Les fichiers à constituer devant être sous forme informatique, l’enregistrement des informations peut être réalisé au département d’information médicale, dans chaque unité médicale, ou encore par les différents intervenants en temps réel (première prise en charge, mouvement, soins, par exemple). In fine, l’organisation retenue devrait tenter d’éviter les distorsions comme les pertes d’information tout en vérifiant les coûts de leur production.

L’arrêté du 29 juin 2006 (relatif au recueil et au traitement des données d'activité médicale des établissements de santé publics ou privés ayant une activité en psychiatrie et à la transmission d'informations issues de ce traitement, dans les conditions définies aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, publié le 7 juillet 2006 au journal officiel et d’application immédiate) donne la possibilité technique aux établissements, ayant une activité autorisée en psychiatrie, de recueillir et télétransmettre à leur services de tutelle, dans les conditions prévues par cet arrêté, des données standardisées, médicalisées et anonymisées relatives à cette activité, à compter du troisième trimestre de 2006. Une déclaration à la commission nationale de l’informatique et des libertés doit être faite par chaque établissement ; l’annexe I de l’arrêté propose un canevas pour cette déclaration.

L’organisation technique prévue par la circulaire DHOS/E3/2001/N°625 du 19 décembre 2001 relative à la mise en œuvre du PMSI-psychiatrie à titre expérimental est modifiée : le nombre d’informations devant être transmises est moins important ainsi que le rythme du recueil, et les fichiers sont télétransmis au moyen de la plateforme de service e-PMSI. Ces points sont détaillés ci-après. Par ailleurs, suite à l’analyse du recueil, en juin 2004, des coûts directs, la fonction groupage initiale est apparue comme inefficiente et n’est donc plus utilisée dans le cadre du nouveau recueil. Des travaux seront menés, en 2007, de telle sorte à aboutir à une nouvelle version de cette fonction groupage.

Pour pouvoir télétransmettre, après la fin de chaque trimestre civil, les fichiers de RPS et de RAA, chaque établissement doit disposer d’un accès à l’internet, d’une inscription sur la plateforme e-PMSI, des logiciels MAGIC, PIVOINE, FICHSUP psy, e-POP psy dans leur dernière version. En pratique :

L’inscription sur la plateforme e-PMSI est demandée par le responsable de chaque établissement de santé auprès du service de tutelle régional (ARH, DRASS, CRAM) en charge de la validation des données sur cette plateforme. Il convient d’indiquer lors de cette demande, la personne qui sera en charge de la gestion des comptes d’accès à la plateforme pour le personnel de l’établissement (dénommé, dans la plateforme e-PMSI, administrateur principal établissement (APE) cf circulaire DHOS/E3 n°187 du 22 avril 2004 relative à l’organisation des droits d’accès à la plateforme de service e-PMSI).
La première version des logiciels, gratuits, MAGIC, PIVOINE, FICHSUP psy, e-POP sera diffusée aux établissements par l’ATIH par CD-ROM fin octobre 2006. Les mises à jour ultérieures se feront par téléchargement depuis le site internet de l’ATIH. Ces mises à jour seront annoncées. Les logiciels sont diffusés avec une documentation technique, au format PDF, et des instructions d’installation au format « texte ». Ces logiciels permettent la télétransmission des fichiers de RPS et RAA issus du système d'information des établissements et ne constituent donc pas un système permettant l'enregistrment des informations élémentaires.
Le logiciel MAGIC (module d’anonymisation et de gestion des informations de chaînage), équivalent à celui qui existe dans les autres champs couverts par le PMSI, permet la génération irréversible, par hachage du numéro d’assuré social, de la date de naissance et du sexe des malades (fichier VID-HOSP), d’une clé de chaînage (cf circulaire DHOS-PMSI n°106 du 22 février 2001 relative au chaînage des séjours en établissement hospitalier). Un rapport est produit en fin d’exécution du programme. Lors de la génération, il convient de placer dans le lecteur la disquette FOIN. Celle-ci sera diffusée aux établissements par l’ATIH fin octobre 2006.
Le logiciel PIVOINE (Programme Informatique de Vérification et d'Occultation des Informations Nominatives Echangées) transforme les fichiers de RPS, couplé au fichier ANOHOSP issus de MAGIC, et de RAA en fichiers anonymes et opère des contrôles de format. Un rapport est produit en fin d’exécution du programme.
Le logiciel FICHSUP psy (fichier supplémentaires) permet d’enregistrer de façon synthétique l’activité de consultation et soins externes réalisée et de produire le fichier correspondant.
Les fichiers issus de PIVOINE comme de FICHSUP psy, sont télétransmis, après vérification de leur conformité, au moyen de e-POP psy. La télétransmission ne peut être faite que par des utilisateurs e-PMSI (définis par l’APE) ayant le rôle de gestionnaire de fichiers PMSI (GFP), eu égard à la réglementation (cf. supra). Il convient ensuite au(x) GFP(s), de commander, sur la plateforme e-PMSI, le traitement des données transmises afin d’obtenir une série de tableaux présentant une description synthétique de l’activité. En cas de mise à jour des données, il convient de faire une nouvelle télétransmission et de commander le traitement. Le valideur de l’établissement scelle les données et leurs résultats en les validant, ce qui permet leur présentation aux services régionaux de tutelle des établissements de santé en vue de la validation par ces services. Cette dernière validation déclanche le versement des fichiers dans la base nationale.
Pour les établissements ayant participé au recueil expérimental du PMSI en psychiatrie et qui ne seraient pas en mesure de produire les fichiers de RPS et RAA, un utilitaire de transposition depuis le format des RIS sera mis à disposition, ceci afin de permettre une continuité de production. L'utilisation de cet utilitaire sera encore possible en 2007.

Programme de médicalisation des systèmes d'information relatif à l'hospitalisation à domicile (PMSI HAD)

Au cours de l’année 2004, un recueil d’informations médicalisé systématique a été défini, fondé sur les résultats d’une étude conduite par l’Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé, utilisant l’enquête nationale HAD réalisée au cours de l’année 1999. Ce recueil s’applique à tous les établissements de santé, publics comme prives, ayant une autorisation pour l’activité d’hospitalisation à domicile, à compter du 1er janvier 2005 (arrêté du 31 décembre 2004, auquel le guide méthodologique de production des résumés par sous-séquence est annexé).

Les spécificités de ce recueil d’information, par comparaison à ceux réalisés dans les autres champs de l’hospitalisation, concernent, d’une part, la nature de certaines informations colligées : mode de prise en charge, principal et associé, indice d’état général (Karnofsky). Ces variables définissent la classification en groupe homogène de prise en charge (GHPC). D’autre part, un certain degré de souplesse est laissé aux établissements quand au rythme de production des résumés PMSI pour l’HAD. En effet, ceux-ci ne se font pas nécessairement par séjour ou semaine calendaire, mais par sous-séquence de soins : au cours d’une hospitalisation à domicile, chaque séquence de soins est définie tant que dure une combinaison des trois variables classantes, les établissements ayant la liberté de constituer un ou plusieurs résumés par sous-séquence (RPSS) pour couvrir la durée chaque séquence de soins. Ceci permet, eu égard à la particularité de l’organisation des soins dans ce secteur, de fixer un rythme de production des RPSS qui puisse être adapté à l’organisation de chaque établissement.

Dans le cadre de la mise en œuvre de la tarification à l’activité, le modèle tarifaire, issu de la classification en GHPC, s’applique à la journée. Le modèle utilise les échelles de pondération associées au mode de prise en charge principal, au mode de prise en charge associé et à l’indice d’état général, qui pondèrent un tarif de base. En fonction du résultat de la pondération, ainsi que d’un schéma de dégressivité au cours de chaque séquence de soins, un des 31 groupe homogène de tarif (GHT) est obtenu.

En pratique, les informations colligées dans les RPSS doivent être conformes au contenu du dossier médical. Outre les variables décrites ci-dessus, les caractéristiques démographiques des malades, la pathologie et le degré de dépendance (décrit selon le score des activités de la vie quotidienne (AVQ)) doivent figurer dans chaque RPSS. Il est à noter que les informations recueillies sont, à l’instar du contenu du dossier médical, protégées par le secret médical dû aux malades. Chaque établissement de santé doit désigner en son sein un médecin chargé de rassembler les informations destinées au PMSI en HAD en une base de données informatique et de réaliser les traitements prévus, comme le groupage des séjours et l’anonymisation des informations avant transmission à l’autorité de tutelle de l’établissement de santé. Une déclaration, décrivant le système informatique utilisé et l’organisation afférente, doit être faite à la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés par chaque établissement de santé soumis au PMSI en HAD.

Avant leur transmission, à trimestre échu, aux services de tutelle des établissements de santé, les RPSS sont anonymisés en résumés anonymes par sous-séquence (RAPSS) au moyen d’un logiciel gratuit, développé, maintenu et diffusé par l’ATIH, PAPRICA. Outre les RAPSS, PAPRICA produit un fichier comportant pour chaque séjour en HAD une correspondance avec une clé unique par malade. Ceci a pour but de pouvoir rassembler les informations de RAPSS de chaque malade y compris pour le cas de séjours répartis sur plusieurs périodes de transmission. Conformément à la circulaire 106 du 22/2/2001, chaque clé est issue du cryptage irréversible d’informations d’assurance maladie des malades. Elle est générée par le logiciel MAGIC maintenu et diffusé par l’ATIH.

Les fichiers sont ensuite télétransmis par internet sécurisé, au moyen de la plateforme de services e-PMSI, l’utilitaire e-POP vérifiant, au départ des établissements, exactitude du format des fichiers transmis ; e-POP et e-PMSI sont développés et maintenus par l’ATIH. En retour de la transmission par les établissements, un ensemble de tableaux (dénommés « MAHOS » pour « mesure de l'activité hospitalière ») leur est proposé. Ces tableaux présentent une synthèse de l’activité, issue de l’analyse automatique des fichiers transmis.

Ce site internet propose l’ensemble de la documentation thématique relative au PMSI en HAD, notamment :

la liste des textes réglementaires et documents officiels
la liste des groupes homogène de prise en charge
les logiciels diffusés par l’ATIH

Programme de médicalisation des systèmes d’information en soins médicaux et de réadaptation (PMSI SMR)

Un recueil d’informations médicales synthétiques et respectant un format normalisé est institué pour les hospitalisations réalisées dans des structures ayant une activité autorisée en soins de suite ou de réadaptation. L’activité visée concerne les groupes de disciplines sanitaires suivants : maladies à évolution prolongée, convalescence, repos et régime, rééducation fonctionnelle et réadaptation, lutte contre la tuberculose et les maladies respiratoires, cures thermales, cures médicales, cures médicales pour enfants, post-cures pour alcooliques. Ce recueil, ayant comme support l’informatique, ainsi que le traitement des informations contenues, définit le PMSI-SMR.

L’objet de ce recueil et de son traitement est, d’une part, de permettre la description quantifiée, et en termes médicaux, de l’activité des établissements et, d’autre part, au moyen d’un algorithme s’appuyant sur les informations contenues dans le recueil, de regrouper les séjours hospitaliers en ensembles définis, ceux-ci pouvant fonder une part du financement des établissements

Le recueil concerne tout séjour d’hospitalisation, qu’il s’agisse d’hospitalisation complète ou partielle, d’établissements de santé publics comme privés. Le cadre et les normes de ce recueil sont définis de façon réglementaire. Pour les établissements de santé publics et privés participant au service public hospitalier, le recueil a été institué à compter du 1er juillet 1998, et à compter du 1er juillet 2003 pour les autres établissements de santé privés.

Les informations recueillies sont, à l’instar du contenu du dossier médical, protégées par le secret médical dû aux malades. Chaque établissement de santé doit désigner en son sein un médecin chargé de rassembler les informations destinées au PMSI-SMR en une base de données informatique et de réaliser les traitements prévus, comme le groupage des séjours et l’anonymisation des informations avant transmission à l’autorité de tutelle de l’établissement de santé. Une déclaration, décrivant le système informatique utilisé et l’organisation afférente, doit être faite à la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés par chaque établissement de santé soumis au PMSI-SMR.

Les spécificités du recueil PMSI-SMR sont les suivantes :

Les résumés sont constitués par semaine calendaire, soit du lundi au dimanche. Ainsi un séjour hospitalier en SMR est couvert par un ou plusieurs résumés hebdomadaires standardisés (RHS). Dans ces résumés, les jours de présence effective des malades sont indiqués pour chaque jour de la semaine. Dans chaque établissement, les RHS sont identifiés par le numéro de RHS/numéro administratif de séjour ainsi que par le numéro de semaine et l’année ; la première semaine de chaque année est définie comme celle contenant le 4 janvier.
Trois catégories de soignants concourent au recueil : les médecins (diagnostics et actes médicaux), les infirmières et aides soignantes (scores de dépendance), les kinésithérapeutes (temps de rééducation).

Le codage des pathologies utilise la classification internationale des maladies, 10ème révision (CIM-10), celui des actes médicaux le catalogue des actes médicaux (CdAM) ou la classification commune des actes médicaux (CCAM) ; les activités de rééducations et de réadaptation sont décrites dans le catalogue des activités de réadaptation-rééducation (CdARR). Le détail des informations contenues dans les RHS est présenté dans le manuel de production des résumés hebdomadaires standardisés publié au bulletin officiel du ministère de la Santé 97/5bis et complété par la circulaire 105 du 22/2/2001.

L’algorithme de regroupement définit 278 groupes homogènes de journée (GHJ) répartis en 14 catégories majeures cliniques (CMC). Il a été établi à dires d’expert et est décrit en détail dans le bulletin du ministère de la Santé 97/8 bis. Cet algorithme est appliqué à chaque RHS indépendamment des autres RSH constituant un même séjour hospitalier. Il s’appuie sur les informations suivantes : les codes de diagnostic, notamment la finalité de prise en charge et la manifestation morbide principale et les diagnostics associés et actes médicaux dans la mesure où ils appartiennent à la liste dite des « prises en charge clinique lourde » (PCL) ou « très lourdes » (PCTL), le score de dépendance physique, les temps de rééducation hebdomadaire ainsi que l’âge. L’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) développe, maintient et diffuse un programme informatique exécutant cet algorithme, sous la dénomination « fonction groupage » (FG), programme source destiné à être intégré par les sociétés de service dans un système d’information hospitalier, ou celle de « programme de groupage » (PdG), programme à interface graphique, auquel est adjoint un utilitaire d’enregistrement des RHS, Citrus, remplaçant depuis 2001 TS2R.

Avant leur transmission semestrielle à la tutelle, les RHS sont anonymisés en résumés hebdomadaires de sortie anonymes (RHA) par un logiciel gratuit, développé, maintenu et diffusé par l’ATIH, GENRHA. Outre les RHA, GENRHA crée un fichier complémentaire contenant des enregistrments dits « suites semestrielles de RHA » (SMRHA): les informations de séjour et de groupage des RHS ayant le même numéro sont synthétisées en une seule ligne. A compter de 2001, conformément à la circulaire 106 du 22/2/2001 et dans le but de pouvoir rassembler l’information de RHA d’un même séjour hospitalier y compris pour le cas de séjours répartis sur plusieurs semestres, les RHA peuvent être chaînés au moyen d’une clé issue du cryptage d’informations d’assurance maladie des malades. Cette clé est générée par le logiciel MAGIC maintenu et diffusé par l’ATIH. A compter de 2004, en remplacement d’un système par disquettes, les RHA sont télétransmis par internet sécurisé, au moyen de la plateforme de services e-PMSI, l’utilitaire e-POP vérifiant, au départ des établissements, exactitude du format des fichiers transmis ; e-POP et e-PMSI sont développés et maintenus par l’ATIH.

En retour de la transmission des fichiers semestriels de RHA par les établissements, un ensemble de tableaux leur est proposé. Ces tableaux présentent une synthèse de l’activité. Le détail de la forme de ces tableaux (dénommés « MAHOS » pour « mesure de l'activité hospitalière ») est défini dans un guide de lecture édité par la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins. Ces tableaux sont télétransmis par la plateforme e-PMSI pour les établissements et les autorités de tutelle régionale des établissements de santé. Le même canevas est appliqué aux données d’activité cumulée sur une année et l’ensemble des établissements français participant au PMSI-SMR et présenté sous forme de tableaux nationaux sur le site internet de l’ATIH. Des présentations cartographiques sont adjointes à ces tableaux.

La valorisation économique des GHJ a été conduite, deux échelles de coûts ont été publiées par la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins du ministère de la Santé et l’ATIH.

Ce site internet propose l’ensemble de la documentation thématique relative au PMSI-SMR, notamment :

la liste des textes réglementaires et documents officiels
les logiciels diffusés par l’ATIH
des informations sur les nomenclatures utilisées pour produire les RHS
des résultats statistiques agrégés comme une présentation cartographique

Vous trouverez dans cette page les textes et documents officiels puis les autres documents et références, notamment de nature technique, en rapport avec les contrôles externes dans le cadre de la tarification à l'activité (T2A).

Textes et documents officiels

Articles L. 162-1-14, L. 162-22-17, L. 162-22-18 et R. 162-42-8 à R. 162-42-13 du code de la sécurité sociale.
Guide du contrôle externe régional de la production des informations médicoadministratives pour la tarificaton à l'activité en hospitalisation à domicile (HAD) (version décembre 2012).
Guide du contrôle ext erne MCO de la production des informations médicoadministratives utilisées pour la tarification à l'activité en MCO (version septembre 2012).
Circulaire n° DSS/DGOS/MCGR/2011/395 du 20 octobre 2011 relative aux nouvelles dispositions réglementaires du contrôle de la tarification à l'activité des établissements de santé et annexes.
Décret n° 2011-1209 du 29 septembre 2011 (JO du 30 septembre) modifiant les dispositions relatives au contrôle de la tarification à l'activité des établissements de santé.
Circulaire n°DHOS/F1/ATIH/2009/324 du 26 octobre 2009 relative au bilan des contrôles 2007 et 2008 et à des modalités organisationnelles nouvelles pour les contrôles 2009 réalisés dans le cadre de la tarification à l'activité (T2A).
Décret n° 2009-982 du 20 août 2009 (JO du 21 août 2009) relatif aux pénalités financières prévues à l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale et à diverses mesures intéressant la lutte contre la fraude.
Circulaire DHOS/F/ATIH/2008 n° 228 du 18 juillet 2008 relative au démarrage de la campagne de contrôle T2A 2008, et au bilan de la campagne de contrôle 2007, et annexes.
Décret n° 2008-710 du 16 juillet 2008 (JO du 18 juillet) relatif aux sanctions financières liées au contrôle des établissements de santé.
Guide du contrôle externe régional de la production des informations médicoadministratives utilisées pour la tarification à l'activité en MCO (version 1.3, 1er août 2007).
Circulaire DHOS/F1/2007/303 du 31 juillet 2007 (BO Santé 07/09 du 15 octobre 2007) relative à la procédure d'application par la COMEX des sanctions financières résultant des contrôles menés dans le cadre de la tarification à l'activité.
Circulaire DSS no 2007-73 du 21 février 2007 (BO Santé n° 07/03 du 15 avril 2007) relative à l’application de l’article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale sur la récupération des indus des assurés sociaux.
Guide du contrôle externe régional de la production des informations médicoadministratives utilisées pour la tarification à l'activité en MCO (version 1.2, 1er décembre 2006). Mis à jour par la version 1.3 du 1er août 2007.
Décret n° 2006-1591 du 13 décembre 2006 (JO du 14 décembre) relatif à la procédure de recouvrement des indus et des pénalités et modifiant le code de la sécurité sociale (deuxième partie : décrets en Conseil d'État).
Instruction DHOS du 16 novembre 2006 Arrêté « prestations » du 25 août 2006 et nouvelles prestations de soins externes : conditions de facturation – Sécurisation des fichiers de données de séjour dans le cadre des contrôles T2A.
Décret n° 2006-307 du 16 mars 2006 (JO du 17 mars) pris pour l'application de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale (deuxième partie : décrets en Conseil d'État).
Circulaire DHOS/DSS/UNCAM du 18 décembre 2005 relative à la mise en oeuvre du dispositif de contrôle régional dans le cadre de la T2A et lettre DHOS/F1 n° 2027 du 12 janvier 2006.
Décret n° 2005-1016 du 23 août 2005 (JO du 25 août) pris pour l'application de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale (deuxième partie : décrets en Conseil d'État).
Guide du contrôle externe régional de la production des informations médicoadministratives utilisées pour la tarification à l'activité en MCO (version 1.1, 1er octobre 2004). Mis à jour par la version 1.2 du 1er décembre 2006.

Autres documents et références

Pour les précisions techniques sur DAtIM et ses évolutions, notamment celles de ses tables, cliquez ici
Procédure de saisine de l'ATIH dans le cadre du précontentieux faisant suite à un contrôle externe de la T2A
Rapport annuel 2011 sur les saisines de 2010 relatives à la campagne de contrôle 2009 (activité de l'année 2008) et note de présentation
Rapport annuel 2010 sur les saisines de 2009 relatives à la campagne de contrôle 2008 (activité de l'année 2007)
Rapport annuel 2009 sur les saisines de 2008 relatives à la campagne de contrôle 2007 (activité de l'année 2006)
Procédure de contrôle externe et téléchargement de LEDDA
Guide de lecture de DAtIM version 2.04.1 (mars 2005) et mise à jour version 3.2006.FG10

Un besoin de pouvoir comparer les tarifs des GHM (les GHS) aux coûts issus de l’Etude Nationale des coûts a été identifié ; les origines de ce besoin étant multiples (demande des fédérations, des corps de contrôles (IGAS…) et des pouvoirs publics dans le cadre de la construction tarifaire, etc.)

Cependant, la comparaison directe entre les coûts et les tarifs n’est pas possible dans la mesure où ces deux sources de données ne recouvrent pas le même périmètre et qu’une mise en cohérence des périmètres ne peut se faire dans le cadre de la méthodologie actuelle de l’étude de coûts.

Une méthodologie alternative à la comparaison directe des coûts et des tarifs est donc proposée : elle consiste à utiliser les résultats de l’ENC non pas en valeur mais en hiérarchie des GHM les uns par rapport aux autres. Cette utilisation conduit à construire une échelle de tarifs théoriques respectant strictement la hiérarchie des coûts. Cette échelle appelée « tarifs issus des coûts » est directement comparable aux tarifs finançant les établissements de santé. Cette comparaison peut s’effectuer par couple GHM/GHS, mais peut se faire aussi sur un niveau de détail plus large (catégories d’activité, GHM soumis à des mesures de santé publique etc.).

Sont disponibles en téléchargement les documents résultant de cette étude:

un document présentant les principaux résultats;
un fichier Excel présentant les informations détaillées, GHM par GHM;
une note méthodologique explicitant la construction des tarifs issus des coûts.

Il convient de noter que cette étude ne permet pas d’établir une comparaison directe entre une charge et un financement, autrement dit elle ne permet pas d’évaluer un taux de marge.

Dans le cadre de la tarification à l’activité, une liste de produits et prestations pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation en MCO, a été définie, le cas échéant ponctuellement modifiée :

La liste initiale a été publiée au journal officiel de la république française le 10 mai 2005 : « Arrêté du 2 mars 2005 pris en application de l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale et fixant la liste des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale pris en charge en sus des prestations d'hospitalisation ». La liste figure en annexe I et II, l’annexe II étant réservée aux seuls établissements ex-OQN (d et e de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale). Cette liste est ensuite mise à jour (inscription comme radiation) par des arrêtés modificatifs dont le titre a la forme suivante : « Arrêté du xx xxxxx xxxx pris en application de l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale modifiant l’arrêté du 2 mars 2005 fixant la liste des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale pris en charge en sus des prestations d'hospitalisation ». Cette liste constitue un extrait du Titre III de la liste des produits et prestations (LPP).

La compilation de ces arrêtés parus au journal officiel de la république française est régulièrement mise à jour et mise à disposition par téléchargement. Cette compilation est utilisée pour générer la table de référence utilisée par les programmes de valorisation MAT2A de la plateforme e-PMSI. La génération de la table de référence utilise en outre la compilation des tarifs figurant dans le fichier lpp_histo_totxxx.dbf, en téléchargement depuis le site www.codage.ext.cnamts.fr. Dans la table de référence, l’inscription dans la liste comme la fixation des tarifs sont pris en compte à partir de la période (trimestre, mois à compter d’avril 2007) au cours de laquelle la publication prend effet ; la radiation de la liste est prise en compte à la période suivant celle au cours de laquelle la publication a pris effet.

La majoration pour les départements d’outre-mer a été défini par voie réglementaire: « Arrêté du 2 mai 2005 pris en application de l'article L. 753-4 du code de la sécurité sociale concernant les spécialités pharmaceutiques et les produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale et les spécialités pharmaceutiques inscrites sur la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique » (journal officiel de la république française le 20 mai 2005 ).

Les modalités pratiques de transmission des informations en vue de la valorisation des soins dispensés, sont indiquées dans les circulaires relatives à FICHSUP/FICHCOMP ainsi que dans les manuels d’accompagnement des logiciels de transmission des informations.

Extraits du code de la sécurité sociale

Article L162-22-7 du code de la sécurité sociale

(Loi nº 99-1140 du 29 décembre 1999 art. 33 II Journal Officiel du 30 décembre 1999)

(Loi nº 2003-1199 du 18 décembre 2003 art. 25 I Journal Officiel du 19 décembre 2003)

(Loi nº 2005-1579 du 19 décembre 2005 art. 43 VII Journal Officiel du 20 décembre 2005)
(Loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 art. 47 Journal Officiel du 19 décembre 2008)
(Ordonnance n°2010-177 du 23 février 2010 art.10 Journal Officiel du 25 février 2010)

I. - L'État fixe la liste des spécialités pharmaceutiques bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché dispensées aux patients hospitalisés dans les établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6 qui peuvent être prises en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d'assurance maladie en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° du même article, ainsi que les conditions dans lesquelles certains produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 peuvent faire l'objet d'une prise en charge en sus des prestations d'hospitalisation susmentionnées. Cette liste précise les seules indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge des médicaments en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées à l'article L. 162-22-6.

Bénéficient d'un remboursement intégral de la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie les établissements qui ont adhéré au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations établi conjointement par le directeur général de l'agence régionale de santé et l'assurance maladie dans des conditions définies par décret.

Lorsque l'établissement adhérent ne respecte pas les stipulations de ce contrat et après qu'il a été mis en demeure de présenter ses observations, ce remboursement peut être réduit dans la limite de 30 % de la part prise en charge par l'assurance maladie et en tenant compte des manquements constatés.

Les établissements qui n'ont pas adhéré au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations bénéficient d'un remboursement à hauteur de 70 % de la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie.

Dans tous les cas, la différence entre le montant remboursable et le montant remboursé ne peut être facturée aux patients.

La prise en charge des médicaments orphelins au sens du règlement (CE) n° 141 / 2000 du Parlement européen et du Conseil du 16 décembre 1999 concernant les médicaments orphelins est subordonnée à la validation de la prescription initiale par le centre de référence de la maladie pour le traitement de laquelle la prescription est envisagée, lorsqu'il existe, ou par l'un des centres de compétence qui lui sont rattachés.

II. - Lorsque l'agence régionale de santé constate, notamment sur la base de l'analyse nationale de l'évolution des prescriptions des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés au I, au sein d'un établissement de santé, des prescriptions non conformes aux référentiels et recommandations élaborés par la Haute Autorité de santé, l'Institut national du cancer ou l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, elle peut conclure un avenant annuel au contrat mentionné au même I comportant les mesures nécessaires à l'amélioration et à une plus grande efficience des pratiques de prescription de cet établissement pour les produits concernés.

En cas de refus de l'établissement de signer l'avenant mentionné au premier alinéa du présent II ou en cas de non-respect manifeste de ces dispositions, l'agence régionale de santé peut, après que l'établissement a été mis en mesure de présenter ses observations et en tenant compte des manquements constatés, prononcer la réduction du remboursement de 10 % de la part prise en charge par l'assurance maladie pour une durée d'un an. Le cas échéant, cette réduction se cumule avec celle résultant du I, dans la limite maximale de 30 % de la part prise en charge par l'assurance maladie.

Article L165-1

(Loi nº 99-641 du 27 juillet 1999 art. 25 I Journal Officiel du 28 juillet 1999)

(Loi nº 99-1140 du 29 décembre 1999 art. 32 III Journal Officiel du 30 décembre 1999)

(Loi nº 2002-1487 du 20 décembre 2002 art. 5 I Journal Officiel du 24 décembre 2002)

(Loi nº 2003-1199 du 18 décembre 2003 art. 24 Journal Officiel du 19 décembre 2003)

(Loi nº 2004-810 du 13 août 2004 art. 36 I Journal Officiel du 17 août 2004)
(Loi nº 2004- du 20 décembre 2004 art. 17 III Journal Officiel du 21 décembre 2004)

(Loi nº 2009-879 du 21 juillet 2009 art. 5 Journal Officiel du 22 juillet 2009)

Le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation.

Les conditions d'application du présent article, notamment les conditions d'inscription sur la liste, ainsi que la composition et le fonctionnement de la commission sont fixées par décret en Conseil d'Etat.

La procédure et les conditions d'inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité et leur mode d'utilisation.

NOTA:
Conformément à l'article 5 X de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009, le dernier alinéa de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale est abrogé. Les mesures prises au titre de cet article dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2009-879 demeurent applicables.

En complément de la mise à jour des médicaments de la liste en sus, l’ATIH publie un fichier permettant la liaison entre les codes UCD et les codes d’indication de ces médicaments, issus du référentiel publié sur cette page du site du ministère.

Téléchargement :

Cette nouveauté ne concerne pas le recueil du PMSI SSR.

Rappel :

Dans le cadre de la tarification à l’activité, une liste de spécialités pharmaceutiques prises en charge en sus des prestations d’hospitalisation en MCO et HAD, a été définie, le cas échéant ponctuellement modifiée :

1. La liste initiale a été publiée au journal officiel de la république française le 10 mai 2005 : « Arrêté du 4 avril 2005 pris en application de l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale et fixant la liste des spécialités pharmaceutiques prises en charge par l'assurance maladie en sus des prestations d'hospitalisation ». Cette liste est ensuite mise à jour (inscription comme radiation) par des arrêtés modificatifs dont le titre a la forme suivante : « Arrêté du xx xxxxx xxxx modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques prises en charge en sus des prestations d'hospitalisation mentionnée à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale ». Cette liste définit un ensemble d’unités communes de dispensation (UCD), i.e. le plus petit conditionnement pharmaceutique, à chacune correspondent un code (7 caractères numériques) et un libellé.

2. Un tarif de responsabilité est fixé pour chaque UCD par le Comité Economique des Produits de Santé, conformément à l’accord du 30 mars 2004, sous la forme d’avis publiés dans le journal officiel de la république française. Le titre de ces avis a la forme suivante : « Avis relatif aux prix de spécialités pharmaceutiques publiés en application de l'article L. 162-16-6 du code de la sécurité sociale ». Il est à noter qu’il y a un décalage dans le temps entre l’inscription sur la liste et la fixation d’un tarif de responsabilité.

La compilation des textes parus au journal officiel de la république française est régulièrement mise à jour et mise à disposition par téléchargement. Cette compilation est utilisée pour générer la table de référence utilisée par les programmes de valorisation MAT2A de la plateforme e-PMSI. Dans la table de référence, l’inscription dans la liste comme la fixation des tarifs sont pris en compte à partir de la période (trimestre, mois à compter d’avril 2007) au cours de laquelle la publication prend effet ; la radiation de la liste est prise en compte à la période suivant celle au cours de laquelle la publication a pris effet. Les libellés des UCD comme ceux des dénominations communes internationales sont ceux de l'arrêté d'inscription sur la liste en sus.

3. Les règles d’intéressement ont été définies par voie réglementaire : « Arrêté du 9 mai 2005 pris en application du II de l'article L. 162-16-6 du code de la sécurité sociale » (publié au journal officiel de la république française le 26 mai 2005).

Les modalités pratiques de transmission des informations en vue de la valorisation des soins dispensés, sont indiquées dans les circulaires relatives à FICHSUP/FICHCOMP ainsi que dans les manuels d’accompagnement des logiciels de transmission des informations.

Extraits du code de la sécurité sociale

Article L162-16-6 du code de la sécurité sociale

(Loi nº 2003-1199 du 18 décembre 2003 art. 27 I 1º Journal Officiel du 19 décembre 2003 en vigueur le 1er janvier 2005)

(Loi nº 2004-810 du 13 août 2004 art. 43 I Journal Officiel du 17 août 2004)
(Loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 art. 59 Journal Officiel du 22 décembre 2006)

I. - Le tarif de responsabilité des spécialités pharmaceutiques mentionnées à l'article L. 162-22-7 est égal au prix de vente aux établissements de santé déclaré par l'entreprise au Comité économique des produits de santé et publié par ce dernier. A défaut de déclaration ou en cas d'opposition définitive du comité, le tarif de responsabilité est fixé par décision du comité et au plus tard dans un délai de soixante-quinze jours après l'inscription sur la liste mentionnée à l'article L. 162-22-7. Les ministres concernés peuvent faire opposition conjointe à la décision du comité et arrêtent dans ce cas le tarif de responsabilité dans un délai de quinze jours après cette décision. La fixation du tarif de responsabilité tient compte principalement des prix de vente pratiqués pour cette spécialité, des prix des médicaments à même visée thérapeutique, des volumes de vente prévus ou constatés, des conditions prévisibles ou réelles d'utilisation de la spécialité pharmaceutique et de l'amélioration du service médical apportée par la spécialité appréciée par la commission prévue à l'article L. 5123-3 du code de la santé publique.

En aucun cas la différence entre le tarif de responsabilité et le prix de vente aux établissements ne peut être facturée aux patients.

Un accord conclu à cet effet entre le Comité économique des produits de santé et une ou plusieurs organisations syndicales représentatives des entreprises concernées ou, à défaut, un décret en Conseil d'Etat précise la procédure, les conditions dans lesquelles sont effectuées les déclarations des laboratoires exploitants, les critères de l'opposition du comité, les conditions dans lesquelles les prix de vente déclarés peuvent être révisés et les engagements que doit prendre l'entreprise.

Sont constatées et poursuivies dans les conditions fixées aux articles L. 450-1 à L. 450-8 du code de commerce les infractions aux conventions et arrêtés mentionnés ci-dessus.

II. - Les spécialités pharmaceutiques mentionnées au I sont remboursées en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au lº de l'article L. 162-22-6 dans les conditions fixées à l'article L. 162-22-7, sur la base du tarif de responsabilité mentionné au I. Lorsque le montant de la facture est inférieur à ce tarif, le remboursement à l'établissement s'effectue sur la base du montant de la facture majoré d'une partie de la différence entre ces deux éléments définie par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Article L162-22-7 du code de la sécurité sociale

(Loi nº 99-1140 du 29 décembre 1999 art. 33 II Journal Officiel du 30 décembre 1999)

(Loi nº 2003-1199 du 18 décembre 2003 art. 25 I Journal Officiel du 19 décembre 2003 en vigueur le 1er janvier 2005)

(Loi nº 2005-1579 du 19 décembre 2005 art. 43 VII Journal Officiel du 20 décembre 2005)
(Loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 art. 47 Journal Officiel du 19 décembre 2008)
(Ordonnance n° 2010-177 du 23 février 2010 art. 10 Journal Officiel du 25 février 2010)