Sur l’ensemble de la base et à l’intérieur de chaque CMD pour la plupart des CMD, ce sont les 7 variables suivantes qui ont le meilleur pouvoir explicatif :

• les classes d’âge ;
• l’isolement thérapeutique (oui/non) ;
• la pathologie somatique lourde (oui/non) ;
• l’ancienneté dans le séjour (3 mois ou 6 mois) excepté pour la CMD F8
• les sous-groupes psychiatriques définis dans chaque CMD
• les classes de l’échelle globale de fonctionnement (EGF)
• la dépendance physique (traitée selon un score unique)

Contrairement à la classification à la journée pondérée élaborée spécifiquement pour le PMSI en " soins de suite et réadaptation ", il n’a pas été possible d’identifier des situations cliniques générant une consommation différenciée (particulièrement élevée ou au contraire particulièrement réduite) de ressources, excepté la mise en chambre d’isolement (cf ci-après). Par ailleurs, contrairement à la classification à la journée pondérée élaborée spécifiquement pour le PMSI en " soins de suite et réadaptation ", il a été décidé de ne pas introduire de groupes de prises en charge dont les marqueurs seraient certaines activités ou certaines intensités d’activités : en effet, l’utilisation d’une classification fondée sur de tels marqueurs présente potentiellement des effets pervers inflationnistes du point de vue de l’enregistrement de l’activité.

LES TROIS GROUPES D’AGE

La segmentation de chaque CMD, à l’exception de la CMD Troubles comportementaux et émotionnels apparaissant habituellement dans l’enfance ou l’adolescence F9, s’appuie systématiquement sur 3 groupes d’âge:

• les adultes (plus de 19 ans),
• les adolescents (12 ans à 19 ans),
• et les enfants (moins de 12 ans).

La CMD Troubles comportementaux et émotionnels apparaissant habituellement dans l’enfance ou l’adolescence F9, quant à elle, est subdivisée en 2 groupes d’âge : les adultes (plus de 19 ans) et les enfants-adolescents (19 ans et moins)
L’âge constitue ainsi le premier noeud de l’arbre de décision de chaque CMD. En effet, à prises en charge cliniques égales, à pathologie ou à niveaux de dépendance identiques, les enfants et adolescents hospitalisés à temps plein enregistrent en moyenne une consommation de ressources plus importante que celle des adultes.

LE GROUPE DEFINI PAR LA MISE EN CHAMBRE D’ISOLEMENT THERAPEUTIQUE

Un groupe de prise en charge clinique spécifique a été identifié : il s’agit des patients ayant eu au moins un jour de mise en chambre d’isolement durant la période hebdomadaire. Ces patients enregistrent, en moyenne, une consommation accrue notamment d’activités de type surveillance et accompagnements, par rapport aux patients n’ayant pas eu d’isolement thérapeutique.

LE GROUPE DEFINI PAR LA PRESENCE D’UNE PATHOLOGIE SOMATIQUE LOURDE

Les patients atteints d’au moins une affection somatique lourde durant la période hebdomadaire (définie durant la constitution de la base de données, comme une affection entrainant au moins 1 heure par jour de soins ou d’accompagnement par le service enquêté pour sa seule prise en charge) enregistrent également une consommation de ressources plus importante, qu’il s’agisse d’activités de soin, de présence/accompagnement ou d’examens médico-techniques et de médicaments.

LE GROUPE DEFINI PAR UNE ANCIENNETE DANS LE SEJOUR DE PLUS DE 3 OU 6 MOIS

Les situations des patients dont l’ancienneté dans le séjour excède un seuil de 3 ou 6 mois discriminent la consommation de ressources différemment selon les CMD :

• Dans les CMD F0 à F7 et F1 + (F3, F6), les patients dont l’ancienneté est supérieure à 3 mois sont repérés par une consommation de ressources diminuée ;
• Alors que dans la CMD Troubles comportementaux et émotionnels apparaissant habituellement dans l’enfance ou l’adolescence F9, les patients dont l’ancienneté est supérieure à 6 mois sont repérés par une consommation supérieure de ressources.
• Dans la CMD Troubles du développement psychologique F8, le critère d’ancienneté dans le séjour n’intervient pas dans l’arbre de décision.

LES SOUS-GROUPES DE MORBIDITE PSYCHIATRIQUE VARIABLES SELON LA CMD

Les pathologies psychiatriques présentent globalement une très faible capacité discriminante vis à vis des coûts. En revanche, les experts ont utilisé cette variable de morbidité avec l’objectif d’affiner la description clinique jusque-là très frustre au niveau du découpage en CMD. Selon les CMD, 2 à 6 sous-groupes de morbidité psychiatriques sont proposés :

Exemple :

LES DEUX GROUPES DEFINIS PAR L’ECHELLE GLOBALE DE FONCTIONNEMENT (EGF)(7)

Les patients dont le score de l’échelle globale de fonctionnement est inférieur ou égal à 20 enregistrent une consommation de ressources supérieure à celle des patients dont l’échelle globale de fonctionnement a été cotée à un niveau supérieur à 20.

LES DEUX GROUPES DEFINIS PAR LA DEPENDANCE PHYSIQUE

• Il a été décidé de traiter les variables de dépendance sous la forme d’un score en ne retenant que les variables de dépendance physique ; la dépendance relationnelle et comportementale, n’étant pas reproductible, est approchée par d’autres variables plus fiables auxquelles elle est liée (l’âge, la dépendance physique et l’échelle globale de fonctionnement).
   
• Le score de dépendance physique est calculé en additionnant les cotations des 4 variables suivantes : dépendance à l’alimentation, dépendance à l’habillage, dépendance au déplacement, dépendance à la continence(8). Ce score prend, par cumul des 4 cotations, des valeurs allant de 4 (indépendance pour les 4 activités) à 16 (assistance majeure ou totale pour les 4 activités).

Deux groupes de dépendance sont ainsi constitués dans chaque CMD selon la partition suivante : score de dépendance physique inférieur ou égal à 10 / score de dépendance physique supérieur à 10.

Remarque : quatre CMD (CMD Z00, CMD R, CMD moins de 3 ans, et CMD F99) n’ont pas été segmentées ni selon les critères ci-dessus, ni selon d’autres critères, compte tenu du nombre extrêmement faible de semaines-patient dans ces CMD.

(7) L'échelle d'évaluation globale du fonctionnement correspont à l'axe V du DSM : elle permet d'indiquer un jugement sur le niveau de fonctionnement global de l'individu. Au moyen d'une note unique entre 1 (le plus bas niveau correspondant au fonctionnement le plus dégradé) et 100 (le plus haut niveau correspondant à un bon fonctionnement), elle doit être cotée en tenant compte uniquement du fonctionnement psychologique, social et professionnel ou scolaire.
(8) La variable de dépendance à la toilette très liée à celle de dépendance à l'habillage et expliquant la même consommation de ressources n'est pas intégrée dans ce score.

En 1995, des travaux d’extension du PMSI à la psychiatrie ont été engagés afin de construire une classification médico-économique spécifique à ce domaine. Ces travaux, en cours pour les alternatives à l’hospitalisation complète ont abouti pour l’hospitalisation complète à l’élaboration d’une " classification à la journée pondérée ".

En routine, dès 2001, le recueil d’information standard qui devrait être généralisé aux établissements ayant une activité de psychiatrie donnera lieu, pour chaque hospitalisation temps plein, à une succession de " résumés hebdomadaires ".

Environ 39 000 patients observés, dont 8 000 concernés par de l’hospitalisation à temps complet et 30 000 vus en ambulatoire

• En décembre 1997 et janvier 1998, 122 établissements (1) ont participé pendant 4 semaines à la constitution d’une base de données représentant

39 015 patients (2). Les travaux de construction de la classification sont fondés sur les données relatives à 38 898 patients.

Ces patients ont été observés :

- soit pour une prise en charge en hospitalisation à temps complet - C - (certains patients, peu nombreux, ayant réalisé plusieurs séjours dans la même unité durant la période d’enquête),
- soit pour une prise en charge en hospitalisation de jour - J-,
-soit pour une prise en charge en hospitalisation de jour partielle - P-,
- soit pour une prise en charge en hospitalisation de nuit -N-,
- ou bien pour une venue en ambulatoire - A-.
Certains patients ont été observés pour plus d’une modalité de prise en charge (par exemple : hospitalisation complète suivie d’une venue en ambulatoire).

• 7 854 parmi les 38 898 patients (20,2 %) ont été concernés par de l’hospitalisation complète et majoritairement par l’hospitalisation à temps plein (96,5 % des 7 854 patients).

Les 7 578 patients concernés par l’hospitalisation temps plein totalisent 8 248 prises en charge (6,3 % de ces patients été observés durant plusieurs séjours dans la même unité pendant la période d’enquête), 18 916 " semaines-patients ", 114 008 journées.

Les patients concernés par une hospitalisation à temps complet sont relativement peu nombreux (20% seulement), mais ils représentent 53% des coûts directs (cf tableau ci-après) et 62% des actes enregistrés pendant les 4 semaines.

UN COÛT DIRECT DE JOURNEE D’HOSPITALISATION COMPLETE PRINCIPALEMENT DÛ AUX ACTES CLINIQUES

• Le coût de la semaine est obtenu en totalisant, l’ensemble des consommations "directes" enregistrées durant la semaine c’est à dire :
  • l’ensemble des coûts relatifs aux actes cliniques non médico-techniques (y compris la kinésithérapie) calculés selon les exemples ci-dessus,
  • les coûts des examens médico-techniques (réalisés dans l’établissement ou à l’extérieur de l’établissement)
  • les coûts des médicaments pour les patients atteints d’une affection somatique lourde.
     
• Les examens médico-techniques, la kinésithérapie, les médicaments sont des consommations rares : ainsi 76,6% des semaines ne présentent aucun de ces postes de consommation (3). Ces consommations représentent des coûts marginaux (8,2%) dans le coût total direct de l’hospitalisation complète.
   
• Dans les analyses qui suivent, la variable dite à expliquer est le coût moyen de journée (ou coût de journée "pondérée") associé à chaque semaine de présence de chaque patient (4).

- (1) 97 établissement tirés au sort pour constituer un échantillon stratifié réprésentatitif au niveau national et 25 unités volontaires pour la région Rhône Alpes.
- (2) Les données d'un de ces établissements (115 patients de moyenne d'âge 13 ans) n'ont pas été utilisées dans le premier temps de la construction de la classification, en raison de la trop grande spécificité des patients traités (retard mental et polypathologies somatiques lourdes). Par ailleurs, 2 patients présentant un recueil d'actes enregistrés de façon incorrecte ont été suprimés de la base
.- (3) 97.7% des semaines ne présentent pas de consommation de médicaments, 97,1% des semaines ne présentent pas de consommation de kinésithérapie, respectivement 93,4% et 87,6% des semaines sont dénuées d'examen médico-techniques à l'extérieur et dans l'établissement.
- (4) L'objectif des travaux (hypothèse initialement définie) est en effet d'expliquer les différences de coût de journée (les variations de coût) entre patients, voire pour un même patient d'une semaine à l'autre, ceci en considérant les variables médico-sociales disponibles pour chaque patient.
Ce coût moyen de journée est le rapport du coût de la semaine rapporté au nombre de jours de présence dans la semaine.

EN 1999 PREMIERS RESULTATS DU PMSI EN PSYCHIATRIE : UNE CLASSIFICATION OPERATIONNELLE POUR LES HOSPITALISATIONS TEMPS PLEIN :

• - l’hospitalisation temps plein, modalité de prise en charge principale en hospitalisation complète

   

7 variables retenues pour leur pouvoir explicatif des coûts

• - une organisation standardisée des arbres de décision

   

• - une segmentation économique plus ou moins performante selon les catégories majeures diagnostiques
   

LES ETAPES SUIVANTES : LE LANCEMENT DU RECUEIL STANDARD D’INFORMATIONS
PREVU EN 2001

Sélection des établissements expérimentateurs

122 services et établissements ont renseigné la base de données, constituée en décembre 1997 et janvier 1998. 97 avaient été préalablement sélectionnés par sondage stratifié et reflètent l’actuelle offre de soins en psychiatrie, d’après des critères simples tels que statut juridique, catégorie d’établissement (hôpital spécialisé ou général), activité adulte ou infanto-juvénile, taille des établissements ... ; 25 de la région Rhône-Alpes se sont également portés volontaires.

Types d’informations recueillies

La base de données, qui doit permettre de construire une classification fondée sur l’analyse de l’existant, est constituée :

1) d’une part des informations concernant le patient facilement informatisables (dites Caractéristiques Médico-Sociales ou CMS) : âge, sexe, responsabilité légale du patient, niveau d'études, type de domicile, mode de vie, activité actuelle, ressources, situation matrimoniale, disponibilité des familles ou d'un entourage proche, antécédents psychiatriques (nombre de mois d'hospitalisations antérieures, date de la première consultation en psychiatrie), diagnostics, échelle globale de fonctionnement, échelle de dépendance... Ces informations ont été recueillies sur un formulaire identique pour toutes les catégories d’âge (enfants, adolescents, adultes).

Ces informations ont été sélectionnées à dires d’expert pour leur caractère a priori prédictif de la consommation des ressources.

2) d’autre part, des informations nécessaires à la description des ressources mobilisées par le patient c’est à dire :

. des informations " pointues ", directement en rapport avec l'action soignante effectuée - elle-même en relation directe avec le coût nécessaire, car correspondant à du temps de soignant, part la plus importante des frais de fonctionnement des institutions psychiatriques ;

Le repérage de ces dernières informations s’est fait grâce à l'outil EDGARS que certains médecins ou soignants ont déjà eu à connaître, et qui a été conçu par le Docteur WAGENAAR en 1990, modifié par le groupe d’experts et utilisé depuis par de nombreuses équipes : EDGARS comme Entretien, Démarche, Groupe, Accompagnement, Réunion et Soins physiques, autant de catégories qui permettent de décliner l'ensemble des actions de soins pratiquées auprès du patient, qu'elles soient directement en présence de ce dernier (E, G, A, S) ou sans contact direct mais en rapport avec celui-ci (D, R) et ceci quelle que soit la qualification de l’intervenant. A ce repérage a été ajoutée la mesure du temps écoulé pour effectuer chacune des actions soignantes ;

. la description des examens médico-techniques et des médicaments délivrés aux patients souffrant d’une affection somatique lourde.

L’ensemble de ces informations doit permettre de reconstituer ce que l’on cherche à expliquer, c’est à dire la consommation individualisée du patient.

3) par ailleurs, cette base contient les éléments de description des interventions " dans la Communauté ", selon le même principe consistant à ajouter la mesure du temps écoulé pour effectuer les différentes interventions de prévention.

4) enfin, des éléments d’appréciation d’éventuels effets de biais ont été parallèlement mis en place et seront le cas échéant pris en compte dans la construction de cette classification médico-économique : ainsi, en est-il des " effets structures " dont l’un des plus importants sans doute en psychiatrie est le niveau global de ressources de la structure, susceptible de fortement conditionner les soins dispensés aux malades. Un des angles d’analyse de la base de données sera notamment de mesurer l’accroissement ou la réduction artificiel(le) du temps soignant donné à des patients de gravité égale, par le seul fait du caractère plus ou moins pourvu en personnel d'une équipe. Pour se faire, les temps de travail quotidiens de l’ensemble des agents ont été demandés tout au long des 4 semaines de constitution de la base de données.

Les données recueillies ont été, pour la plupart, valorisées en coût standard.

Contactez :

• Magali RINEAU, responsable du dossier Psychiatrie à la Mission PMSI :

par e-mail : [email protected]

par fax : 01 40 56 50 37

• Denise BAUER (Mission PMSI), pour les travaux portant sur les trajectoires de soins :

par fax : 01 40 56 50 37

Documents relatifs aux travaux menés en France :

Ministère

• Travaux d’extension du PMSI aux activités de psychiatrie (Lettre des Systèmes d’Information Hospitalière n°22 - juin 1995)

• Constitution d’une base de données informatisée et trajectoires de soin (Lettre des Systèmes d’Information Hospitalière n°26 - novembre 1996)

• Extension du PMSI à la psychiatrie : état d’avancement des travaux (Lettre des Systèmes d’Information Hospitalière n°30 - décembre 1997)

• en préparation : article pour le numéro spécial de la LSIM " Le PMSI, bilan, actualité et perspectives après 15 ans d’évolution ", qui paraîtra à l’automne 1999

Autres

• Extension du PMSI aux activités de psychiatrie : deux démarches complémentaires (SIRIF informations - 4e trimestre 1996)

• Quelles orientations pour le PMSI en psychiatrie ? (Le journal de Nervure N°4 - mai 1997)

• Extension du PMSI à la psychiatrie : état d’avancement des travaux ( Gestion Hospitalière N°370 - novembre 1997)

• en préparation : article pour l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale

Actes de congrès

• Quelles orientations pour une classification médico-économique adaptée à la psychiatrie en France ? (CALASS 1997, 8e congrès de l’Association Latine pour l’Analyse des Systèmes de Santé, Grenade - juin 1997)

• Constitution d’une base de données médico-économiques en psychiatrie : premiers résultats (CALASS 1998, 9e congrès de l’Association Latine pour l’Analyse des Systèmes de Santé, Abano Terme - octobre 1998)

• Le PMSI en psychiatrie (Assises Nationales de l’hospitalisation psychiatrique privée - Congrès des 23 et 24 octobre 1998 à Toulouse)

Documents relatifs aux expériences étrangères :

Une littérature importante fait état de caractéristiques des patients en relation directement avec la consommation de ressources :

- Allen JG, Coyne L, Lyle J, Spohn HE (1992). Assessing need for extended psychiatric hospitalization. Comprehensive Psychiatry, 33, 346 – 352

- Ashcraft MLF, Fries BE, Nerenz DR, Falcon SP, Srivastava SV, Lee CZ, Berki SE, Errera P (1989) A psychiatric patient classification system : An alternative to DRGs. Medical Care, 27, 543 - 557

- Chang G, Brenner L, Bryant K, (1991) Factors predicting inpatient length of stay in a CMHC. Hospital and Community Psychiatry, 42, 853 – 855

- Creed F, Tomenson B, Anthony P, Tramner M (1997) Predicting length of stay in psychiatry, Psychol Med, 27(4) : 961 - 966

- Davies L, Drummond MF (1994) Economics and Schizophrenia ; the real cost. British Journal of psychiatry, 165, 18-21

- Fries BE, Nerenz DR, Aschcraft MLF, Lee CZ (1990). A classification system for long staying psychiatric patients. Medical Care, 28, 311 - 323

- Galster GC, Champney TF, Williams Y (1994) Costs of caring for persons with long-term mental illness in alternative residential settings. Evaluation and Program Planning, 17, 239-248

- Hansson L. Sandlund M (1992) Utilization and patterns of care in comprehensive psychiatric care organizations. Acta Psychiatrica Scandinavica, 86, 255 - 261.

- Havassy BE, Hopkin JT (1989) Factors predicting utilization of acute psychiatric inpatient services by frequently hospitalized patients. Hospital and Community Psychiatry, 40, 820-823

- Hunt CJ, Andrews G, Sumich HJ, (1995). The management of mental disorders : Volumes 3 et 4 - Handbook for the affective disorders. Sydney : World Health Organisation.

- Huxley P, Braude W (1994). Acute admission to psychiatric care : Factors related to length of stay. Journal of Mental Health, 3, 377 - 386

- Knapp M, Beecham J, Fenho A, Hallam A (1995). Community mental health care for former hospital in-patients : Predicting costs from needs and diagnoses. British Journal of psychiatry, 166, 10 – 18

- Kivlahan DR, Heiman JR, Wright RC, Mundt JW, Shupe JA. (1991). Treatment cost and rehospitalisation rate in schizophrenic outpatients with a history of substance abuse. Hospital and Community Psychiatry, 42, 609 - 614

- Leff J, Sartorius N, Jablensky A, Korten A, Ernberg G (1992). The international pilot study of schizophrenia : Five year follow-up findings. Psychological Medicine, 22, 131-145

- Marengo J (1994) Classifying the courses of schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 20, 519 - 536

- Morton J, Buckingham B (1994) Service options for clients with severe or borderline personallity disorders. Report of Consultancy for Department of Health And Community Services, Melbourne

- Nieminen P, Isohanni M, Winblad I (1994) Length of hospitalization in an acute patient’s therapeutic community ward. Acta psychiatrica Sandinavica, 90, 466 - 472.

- Olfson M, Pincus HA (1994). Outpatient psychotherapy in the United States, I : Volume, costs and user characteristics. American Journal of Psychiatry, 1519, 1288

- Ormel J, Oldhinkel T, Brilman E, Van den Brink W (1993) Outcome of depression and anxiety in primary care : A three-wave tree and a half-year study of psychopathology and diasbility. Arch General Psychiatry, 50, 759 - 766

- Phelan M, Mc Crone P (1995) Effectiveness of diagnoses-related groups in predicting psychiatric resource utilisation in the U.K. psychiatric Services, 46, 547 - 549

- Stoskopf C, Horn SD (1991) . The computerised psychiatric Severity Index as a predictor of inpatient length of stay for psychoses. Medical Care, 29, 179 - 195.

- Williams R, Walsh D, Dalby JT (1992) Servcies to schizophrenic patients : Epidemiological and cost-effectiveness issues. irish Journal of Psychological Medicine, 9, 83 - 89

la Belgique

Le développement d’un Ensemble Minimum de Données de Base (RPM pour Résumé Psychiatrique Minimum) a débuté en 1991 - 1992, testé en 1993, et rendu obligatoire au 1er juillet 1996. L’objectif de l’enregistrement du RPM est de " faire la transparence dans les soins psychiatriques, ce qui produit la communication et le feed back, qui eux permettent aux autorités (gestionnaires et ministère) d’avoir une vue plus pertinente et de prendre de meilleures décisions. Cet objectif général se décline en 4 volets :

1. le constat des besoins en approvisionnements psychiatriques ;
2. la description des normes d’agrément qualitative et quantitative des hôpitaux et de leurs services ;
3. la définition de la politique quant à l’exercice de la médecine ;
4. la mise en évidence d’une politique épidémiologique. "

L’enregistrement des données se fait selon deux systèmes :

• l’un est continu pour chaque patient tout au long de l’année et met l’accent sur le trajet du patient (type et mode d’admission, envoyeurs, données socio-démographiques et diagnostiques problèmes et objectifs à l’admission, soins et surveillances réalisées, évaluations et traitements, diagnostic, modes de sortie, problèmes résiduels et destination enregistrées à la sortie) ; il s’agit surtout d’un moyen de recherche clinique et épidémiologique.
• l’autre est discontinu et limité à deux semaines de 7 jours consécutifs fixées par le ministère dans l’année (fonctionnement des patients, interventions réalisées, encadrement effectif en personnel) : il s’agit surtout d’un instrument de gestion.

L’orientation retenue par la Belgique est de développer non pas un instrument d’enregistrement en fonction d’une question spécifique mais de développer un instrument polyvalent capable de répondre notamment à un besoin de gestion et de maîtrise des dépenses de santé, mais aussi à des préoccupations de planification et d’évaluation des soins.

la Suède

Depuis 1994, il existe un enregistrement du Global Assessment of Psychosocial Function du DSM III-R: DSM IV, ainsi que du diagnostic pour tous les patients psychiatriques pris en charge en soins ambulatoires ou en hospitalisation. Les résultats d’une étude préliminaire de classification (en 13 groupes cliniques) devraient être prochainement disponibles.

l’Australie

Une étude de grande ampleur concernant la construction d’une classification médico-administrative en psychiatrie est entreprise depuis 1995. Elle s’est appuyée sur un échantillon de 18 000 patients correspondant à 20 000 épisodes de soins recueillis sur une période de 3 mois à la fin de l’année 1996. Cette approche est tout à fait similaire à la démarche poursuivie en France, sur les deux aspects suivants :

• chercher à mettre en relation les informations relatives au patient autres que le diagnostic, et les ressources consommées au titre de sa prise en charge.
• avoir procédé à un vaste recueil d’informations afin de vérifier les hypothèses énoncées.

En revanche, cette approche diffère de la nôtre :

• dans la mesure où elle procède en 2 temps très distincts :

1. classification à dires d’expert en 49 groupes de consommation, eux-mêmes issus de 11 groupes diagnostics ;
2. suivie d’un recueil de données, visant à valider ou modifier la classification à " dires d’expert ".

• et dans la définition des unités de classification, actuellement retenues en Australie pour chaque modalité de prise en charge :

- coût par séjour complet pour les hospitalisations dites aiguës ;

- coût par journée pour les hospitalisations non aiguës ;

- coût par journée rapporté à la période de prise en charge pour les prises en charge ambulatoires.

Le schéma envisagé pour l’enregistrement des données dans une phase d’utilisation en routine, ceci afin de permettre un système prospectif de paiement, n’est apparemment pas encore clairement établi : enregistrement selon les modalités de prise en charge, en fin de séjour, jour à jour ?

Actuellement, l’effort porte essentiellement sur la recherche des critères qui garantiraient le groupage des patients sur un critère de consommation identique de ressources.

Le recul par rapport à tous ces travaux est insuffisant pour en tirer des conclusions, dégager ce qui pourraient être des enseignements, voire reprendre un modèle finalisé de classification médico-économique adapté à la santé mentale.

Pour en savoir plus…

• Les membres du Comité de Suivi :

• Les groupes techniques

GROUPE TECHNIQUE 1 (CLASSIFICATION A LA JOURNEE PONDEREE)

GROUPE TECHNIQUE 2 (TRAJECTOIRE DE SOINS)

1°/ Pour décrire l’hospitalisation complète et peut être certaines hospitalisations à temps partiel en psychiatrie, l’une des modélisations envisagées est fondée sur l’unité de compte " journée pondérée " . Ainsi au sein d’un même séjour, un malade pourra " pointer " dans différents " Groupes Homogènes de Journées (GHJ ) ". Pour éviter une trop grande lourdeur du recueil (en terme d’enregistrement des informations nécessaires), il a été décidé non pas de classer chaque journée d’hospitalisation mais d’effectuer un classement périodique, a priori hebdomadaire. En revanche, chaque journée est comptabilisée au sein du classement hebdomadaire, selon le principe du PMSI Soins de Suite ou de Réadaptation.

L’hypothèse retenue est de mettre en rapport avec les différents " Groupes Homogènes de Journées" (GHJ) l’existence chez les patients, de caractéristiques qui, en Médecine Chirurgie Obstétrique, sont pour l’essentiel représentées par le " diagnostic principal " et en psychiatrie par ce que l’on dénommera les caractéristiques médico-sociales (CMS).

Les caractéristiques médico-sociales seraient donc les traits propres au patient (pouvant éventuellement prendre une valeur fluctuante dans le temps et notamment avec les soins reçus), dont l’association serait prédictive d’une lourdeur économique de la prise en charge en hospitalisation complète (autrement dit d’une appartenance à un des GHJ).

2°/ Dans le cas des modalités de soin dites ambulatoires, il ne paraît pas possible de définir des forfaits. L’objectif poursuivi sera donc de définir une valorisation moyenne des prestations assurées, les CMS du patient pouvant alors intervenir, dans cette éventualité, comme des modulateurs tarifaires.

Les prises en charge à temps partiel relèveraient également de cette méthode consistant à détailler le contenu en actes, s’il est impossible d’envisager une forfaitisation à la journée ; seule l’analyse des données issues d’une phase d’expérimentation décrite ci-après, permettra d’orienter les choix.

Concernant les " actes dans la communauté " (actions préventives, non en rapport direct avec un patient ; par exemple intervention dans un collège pour informer sur les risques liés à la drogue...), leur repérage se fera selon une approche semblable à celle retenue pour décrire les activités ambulatoires (description à l’aide d’une grille de cotation et valorisation moyenne selon le temps passé), et permettra ainsi de prendre en considération un temps soignant référé notamment à la prévention, que le groupe d’experts a tenu à mettre en valeur.

L’élaboration de la classification à la journée pondérée, pour l’hospitalisation complète, et des grilles de cotation des activités , pour l’ambulatoire et l’hospitalisation partielle, passe par le respect des mêmes principes qui ont prévalu pour la construction des classifications médico-économiques existantes :

• collecte des données en nombre suffisant pour prendre en compte les spécificités de l’ensemble des services de psychiatrie et à confronter ces données
• valorisation financière des données recueillies
• élaboration, à dire d’experts, de catégories majeures diagnostiques, afin de garantir l’homogénéité diagnostique de la classification

1990-1994 : étude de faisabilité

En décembre 1990 a été mis en place un groupe de travail composé de psychiatres d’exercice public, communément désigné dans la profession sous le terme de " Groupe des Treize ". Ce groupe était chargé par le Ministère de travailler sur la gestion de l’information médicale en psychiatrie (les membres furent sélectionnés sur la base d’un projet de gestion de l’information médicale de psychiatrie présenté au nom de leurs établissements respectifs suite à une circulaire ministérielle faisant appel à candidature).

Le 9 mars 1994, en remettant à la Direction des hôpitaux (mission PMSI) son rapport d’orientation sur les modalités possibles d’extension du PMSI aux activités de psychiatrie, le groupe dit " des 13 " achevait sa mission.

1995-1998 : constitution de banques de données

En 1995, les travaux sont poursuivis à la mission PMSI, toujours en collaboration étroite avec le "groupe des 13 " auquel se sont progressivement associés d’autres professionnels du soin en psychiatrie et des gestionnaires d’établissements concernés par cette activité. Les trois années qui suivirent ont été consacrées à la constitution de banques de données issues d’établissements et services de psychiatrie, destinées notamment à tester les propositions contenues dans le rapport de 1994.

A travers ces propositions, deux modélisations pour décrire l’activité de psychiatrie sont envisagées :

• 1° - une classification à la journée pondérée
• 2° - l’identification de trajectoires de soins

1999 : obtention des premiers résultats

• 1°- pour la démarche classification à la journée pondérée
• 2° - pour la démarche identification de trajectoires de soins

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